MIS-TLIF与PLIF治疗单节段退行性腰椎疾病的肌肉损伤比较

周亮，刘郑生，毛克亚，刘建恒，肖波，徐教，王义国

后路腰椎椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)自20世纪40年代成功开展以来，在脊柱外科得到了广泛应用，目前仍是各种腰椎疾病的标准术式之一。但传统PLIF术中对双侧椎旁软组织的广泛剥离和长时间牵拉，以及对脊柱后方骨性结构的破坏，常导致部分患者术后长期残留腰背部疼痛[1-2]，这种疼痛甚至会抵消融合本身应有的临床疗效，有学者称之为“融合病”[3]。近年来脊柱微创技术得到了长足发展，并显示出潜在的优势[4-6]。本研究回顾性分析解放军总医院骨科采用扩张通道管(X-Tube)辅助微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术手术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)治疗的单节段退行性腰椎病变患者52例，并与同期经传统开放PLIF手术治疗的38例患者进行比较，旨在探讨MIS-TLIF手术相对于PLIF在减少肌肉损伤方面的优势。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年10月－2011年9月在解放军总医院骨科行手术治疗的单节段退行性腰椎病变患者。纳入标准：①临床症状表现为严重的腰痛或腰腿痛，伴或不伴间歇性跛行；②影像学表现为典型的单节段腰椎滑脱(限Ⅰ、Ⅱ度)、腰椎管狭窄或腰椎间盘突出；③经过3～6个月严格的保守治疗无明显效果。排除标准：①临床症状和影像学表现不能完全相符者；②体格检查和(或)影像学检查表现为多节段腰椎病变者；③有腰部手术、骨折、肿瘤、感染史者；④患有其他严重全身系统性疾病患者。

共90例患者纳入本研究，所有患者术前均与其本人及家属进行详细沟通，使其明确手术方法和目的，征得患者及家属同意签署知情同意书。行传统开放PLIF手术者38例，行X-Tube辅助MIS-TLIF手术者52例，90例患者均由同组医生实施手术。

1.2 手术方法

1.2.1 传统开放PLIF手术 患者常规腰椎术前准备，全麻后取俯卧位，腹部垫空，取后正中切口，自棘突向双侧剥离椎旁肌肉和软组织，透视定位准确后置入4枚短尾万向椎弓根螺钉。切除病变椎间隙上位椎体棘突和部分椎板，清除黄韧带并切除下位椎体上关节突内缘部分进行彻底减压，将神经根和硬膜拉向内侧，彻底清除椎间盘和软骨终板，将局部切除的自体骨粒植入椎间隙，然后置入单枚合适高度的椎间融合器，放入裁剪并预弯的钛棒，加压固定，探查无活动性出血，置入引流管，逐层缝合切口。

1.2.2 X-Tube辅助MIS-TLIF手术 患者常规腰椎术前准备，全麻后取俯卧位，首先在后正中线旁开3.0～3.5cm、以病变间隙为中点纵长约3cm插入2枚长针头，C型臂辅助透视确定手术间隙和切口位置，正位像上位于椎弓根中心连线，侧位像上位于椎弓根延长线。切开皮肤和筋膜，扩张管逐级扩张，最后置入METRXTM X-tube工作套管，采用撑开钳纵向撑开后清理局部残留软组织，显露椎板外缘和上下关节突关节。透视确定椎弓根螺钉置入位置，钉道攻丝后骨蜡封堵备用。首先在一侧切除部分椎板、关节突内缘和黄韧带，进行彻底减压，然后置入短尾万向椎弓根螺钉和钛棒，并适当撑开后临时固定。在对侧直视下完成减压和椎间融合，先用骨刀和椎板咬骨钳切除上下关节突和部分椎板作为植骨材料，彻底减压后牵开神经根和硬膜囊，彻底清除椎间盘和软骨终板，植入切除的局部自体碎骨粒和单枚合适高度的椎间融合器，然后置入短尾万向椎弓根螺钉，双侧钛棒加压固定，C型臂透视确定内固定位置良好，探查无活动性出血，置引流管后逐层缝合切口。

1.3 观察指标 ①手术时间、术中出血量、术后引流量和卧床时间；②术前1d及术后1、3、5d血清肌酸激酶(CK)水平；③术前1d及术后3d、5d、3个月、6个月、1年腰背痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)；④术前1d及术后3个月、6个月、1年Oswestry功能障碍评分(Oswestry disability index，ODI)。所有患者均获随访，随访时间12～24个月，平均17.2个月。随访患者均经腰椎X线检查，提示手术节段均在术后半年内获得良好的节段融合。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料以s表示，经检验均符合正态分布，组间比较采用两独立样本t检验，各组内不同时间点比较采用方差分析，进一步两两比较采用最小显著差数法；率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组患者性别、年龄、临床诊断、病变节段等差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

2.2 两组围术期相关指标比较 MIS-TLIF组手术时间(138±53min)长于PLIF组(116±32，P＜0.05)，但其术中出血量(136±56ml)、术后引流量(96±33ml)和卧床时间(2.3±1.8d)均明显低于PLIF组(分别为325±87ml、317±86ml、3.8±2.6d)，差异有统计学意义(P＜0.01)。

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of the baseline data between two groups

2.3 手术前后CK变化情况 术前两组患者CK水平差异无统计学意义(P＞0.05)。与PLIF组比较，术后第1、3、5天MIS-TLIF组CK水平明显降低(P＜0.01)，且术后第5天已降至术前水平(P＞0.05)，而PLIF组术后第5天仍明显高于术前水平(P＜0.01，表2)。

表2 两组手术前后肌酸激酶(CK)水平比较(U/L，s)Tab.2 Comparison of serum creatine kinase(CK) between two groups pre- and postoperation (U/L,

表2 两组手术前后肌酸激酶(CK)水平比较(U/L，s)Tab.2 Comparison of serum creatine kinase(CK) between two groups pre- and postoperation (U/L,

Pre-. Preoperative; Post-. Postoperative. (1)P＜0.01 compared with pre-1d; (2)P＜0.01 compared with post-1d; (3)P＜0.01 compared with post-3d

Time point PLIF (n=38) MIS-TLIF (n=52) t P Pre-1d 66.7±32.1 73.3±26.7 1.061 0.2917 Post-1d 569.8±87.4(1) 381.4±95.5(1) 9.578 0.0000 Post-3d 371.2±64.5(1)(2) 218.0±52.2(1)(2) 12.453 0.0000 Post-5d 185.9±46.3(1)(2)(3) 82.9±39.4(2)(3) 11.380 0.0000 F 491.667 307.115 P 0.0000 0.0000

2.4 手术前后腰背痛VAS评分情况 术前及术后6个月、12个月，两组患者腰背痛VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)；术后第3天、第5天及3个月MISTLIF组腰背痛VAS评分明显低于PLIF组(P＜0.01，P＜0.05)。术后3、6、12个月时两组腰背痛VAS评分与同组术前比较均明显降低(P＜0.01)，术后第3、5天，PLIF组腰背痛VAS评分均明显高于术前(P＜0.01)，而MIS-TLIF组与术前相比无明显差异(P＞0.05，表3)。

2.5 手术前后ODI评分情况 术前及术后3、6、12个月两组患者ODI评分相比差异均无统计学意义(P＞0.05)；同组内，两组术后3、6、12个月ODI评分均明显低于术前(P＜0.01，表4)。

表3 两组手术前后腰背痛VAS评分比较(Tab.3 Comparison of back pain VAS scores between two groups pre- and postoperation

表3 两组手术前后腰背痛VAS评分比较(Tab.3 Comparison of back pain VAS scores between two groups pre- and postoperation

Post-. Postoperative. (1)P＜0.01 compared with preoperation; (2)P＜0.01 compared with post-3d; (3)P＜0.01 compared with post-5d; (4)P＜0.05 compared with post-3m

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表4 两组手术前后ODI评分比较s)Tab.4 Comparison of ODI scores between two groups preand postoperation)

表4 两组手术前后ODI评分比较s)Tab.4 Comparison of ODI scores between two groups preand postoperation)

Post-. Postoperative. (1)P＜0.01 compared with preoperation; (2)P＜0.01 compared with post-3m; (3)P＜0.01 compared with post-6m

Time point PLIF (n=38) MIS-TLIF (n=52) t P Preoperation 50.1±7.0 49.8±6.1 0.221 0.8257 Post-3m 25.4±5.9(1) 26.3±3.1(1) 0.960 0.3399 Post-6m 18.8±3.9(1)(2) 17.8±4.1(1)(2) 1.089 0.2789 Post-12m 13.0±3.2(1)(2)(3) 12.3±2.5(1)(2)(3) 1.314 0.1923 F 370.650 813.833 P 0.0000 0.0000

3 讨 论

目前下腰椎退行性疾病在老年人中的发病率居高不下，虽然部分患者经保守治疗可获得满意疗效[7]，但随着我国人口结构逐渐老龄化，需要手术治疗的患者呈增多趋势，且多伴有各种内科疾病，加之人们对减少手术创伤和提高生活质量的预期，越来越多的患者和医生倾向于以微小的手术创伤达到同样的术后效果。与传统开放手术相比，微创手术需要在一个相对狭小的空间里完成，初学者必须具备扎实的局部解剖知识和娴熟的开放性腰椎融合手术经验，并经过系统的培训方能掌握该技术[8]，而且在初始阶段可能会出现硬膜囊破裂、神经损伤等并发症[9]，但是由于采用小切口直视下操作，相比传统术式仍有一定优势。

腰椎滑脱、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出是常见的下腰椎退行性疾病，PLIF是治疗此类疾病的标准术式之一。传统PLIF需要对双侧椎旁肌肉进行广泛剥离及长时间牵拉，并需去除脊柱后方的支持结构。腰椎椎旁肌分为多裂肌、最长肌和髂肋肌，其中多裂肌起于上位椎体的棘突，斜行向下经过下位椎体的横突，可分为表层肌束和深层肌束，主要起稳定脊柱的作用，其表层肌束可跨越多个椎体，具有方向特异性，对脊柱的活动起定向作用；深层肌束只分布于相邻两个椎体之间，对脊柱节段间的旋转运动和剪切力起控制作用[10]。研究显示，多裂肌由相应的腰神经后支内侧支支配，该神经支走行于多裂肌的深面，并且每个肌束由单一分支支配，分支间无交通，PLIF手术对这些结构的破坏常导致部分患者术后长期残留腰背部疼痛[11-13]。本研究中52例患者采用X-Tube系统辅助的MIS-TLIF，通过扩张通道管系统逐渐撑开肌间隙，建立有效的手术通道，避免了多裂肌的剥离及椎旁软组织的长时间过度牵拉，因此术中出血量明显少于PLIF组，术后短期内腰背痛程度也低于PLIF组。由于X-Tube系统采用逐级撑开的方法，肌纤维排列顺序不会有明显改变，保留了椎旁肌和软组织的基本生理功能，术后引流量明显较少，并缩短了住院时间，减少了术后感染等并发症的发生，降低了术后腰背痛的发生率和疼痛程度[14]。

通常CK水平在肌肉损伤后12h内开始升高，1～3d达高峰，3～5d后开始下降，如下降缓慢提示可能存在进行性肌损伤。因此CK水平可在一定程度上反映手术中肌肉受损情况[15]。本研究中MISTLIF组术后CK水平明显低于PLIF组，而且比PLIF组更快地恢复到正常水平，提示MIS-TLIF手术对肌肉的损伤更小。

本研究结果表明，相对于传统的PLIF手术，MIS-TLIF手术既能取得可靠的临床疗效，又具有创伤小、肌肉损伤少、术后恢复快等优势，与文献报道[16-17]一致，值得在有条件开展此类手术的医院进行推广。

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