呼吸重症监护病房中不同类型医院获得性肺炎的病原菌构成及耐药性差异

于洪涛，贾金广，康运凯，王 敏，李 飞，王红军，郭彩霞，吴红科，杜 娟

呼吸重症监护病房（RICU）常见的肺炎有医院获得性肺炎（HAP，指住院48 h后获得的肺炎而与呼吸机使用无关）和呼吸机相关性肺炎（VAP）。HAP和VAP病原菌复杂，耐药率和病死率高。为了及时、正确地治疗HAP和VAP，必须确定当地医疗机构的HAP和VAP的病原菌构成及其耐药情况。鉴于此，现对郑州人民医院RICU收治的HAP和VAP患者下呼吸道分泌物进行细菌培养及药敏试验，明确不同类型肺炎的病原菌构成和耐药性的差异。

材料与方法

一、材料

（一）病例诊断标准 HAP的诊断参考美国胸科学会和美国感染学会的标准［1］：患者在入院48 h后出现发热、咯脓性痰；外周血白细胞计数增高；X线胸片出现新的浸润影；或原有肺部病灶增大；下呼吸道分泌物或痰细菌培养2次以上发现病原菌，排除VAP。

VAP诊断标准［1］为：使用机械通气48 h后或撤机拔管后48 h内，X线胸片可见新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺实变体征和（或）闻及湿啰音，同时具备下列条件之一：外周血白细胞计数增高（＞10.0×109／L）；体温＞37.5℃；呼吸道有脓性分泌物；从支气管分泌物中分离到新的病原菌。

（二）抗菌药物和培养基 甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑、美罗培南、哌拉西林－他唑巴坦、头孢吡肟、头孢哌酮－舒巴坦、左氧氟沙星、头孢他啶、阿米卡星、多黏菌素B等由中国生物制品药品检定所生产；亚胺培南由杭州默沙东公司提供；肉汤培养基由珠海迪尔生物工程有限公司提供。

（三）药敏试验 质控菌株大肠埃希菌ATCC 25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，金葡菌ATCC 25923由国家细菌耐药性监测中心提供。

二、方法

（一）标本来源 标本来源于2011年4月—2012年4月我院RICU发生VAP和入住RICU前已经诊断HAP需要接受在RICU中监护患者的下呼吸道分泌物，采集标本包括纤维支气管镜吸出物65例，支气管肺泡灌洗液（BALF）31例、防污染毛刷（PSB）刷检物8例，其他为痰标本。

（二）药敏试验方法 采用微量肉汤稀释法，操作及结果解释参照CLSI 2011年版标准［2］执行。

（三）统计学处理 计量资料数据采用¯x±s表示，计数资料数据以率表示，采用SPSS13.0统计分析软件进行统计学处理，P＜0.05为差异有统计学意义，HAP和VAP患者间比较应用单因素分析，均数之间的比较应用方差检验，率之间的比较应用χ2检验。

结果

一、一般临床资料

入选2011年4月—2012年4月我院RICU住院患者75例。其中HAP患者56例，男33例，女23例，年龄33～98岁，平均（81±10）岁；VAP患者19例，男13例，女6例，年龄33～92岁，平均（79±14）岁。共检出病原菌113株；4例未检出细菌，32例检出1种病原菌，39例检出2种及以上不同病原菌（患者在HAP和VAP治疗中，症状再次出现加重或胸片检查有新的病变出现，并经支气管分泌物标本定量培养出与原有病原菌不同的、符合定量培养数量级要求的细菌，且2次以上培养为同一细菌，确定为新的病原菌）。

二、VAP与HAP的病原菌构成

HAP和VAP患者中支气管分泌物培养出113株病原菌，铜绿假单胞菌占31.9%（36／113），鲍曼不动杆菌28.3%（32／113），嗜麦芽窄食单胞菌5.3%（6／113），大肠埃希菌2.7%（3／113），肺炎克雷伯菌11.5%（13／113），金葡菌11.5%（13／113），其他8.8%（10／113）。见表1。

表1 VAP与HAP的病原菌构成比较［n（%）］Table 1 Distribution of pathogens in ventilator－associated pneumonia（VAP）and hospital－acquired pneumonia（HAP）［n（%）］

从表1可见，鲍曼不动杆菌是VAP（46.7%）和HAP（21.7%）的主要病原菌；与HAP比较，VAP中鲍曼不动杆菌所占比率更高（P＜0.05）。铜绿假单胞菌在VAP（30.0%）和HAP（32.5%）中也占较高的比率；肺炎克雷伯菌在VAP（10.0%）和HAP（12.0%）中所占比率也较高。金葡菌在HAP中占14.5%。大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌所占比率很低。

三、鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率

VAP和HAP患者中分离的鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率见表2。

四、铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率

VAP和HAP患者中分离的铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率见表3。

表3 VAP和HAP中铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率和敏感率［n，（%）］Table 3 Results of susceptibility testing of the Pseudomonas aeruginosa strains from ventilator－associated pneumonia（VAP）and hospital－acquired pneumonia（HAP）patients［n，（%）］

讨 论

为了有效地治疗HAP和VAP，必须动态监测病原菌的构成和药物敏感性的变化。虽然国内一些大型的细菌分布和耐药性的调查对临床工作有指导意义，但是当地的细菌学调查，特别是引起特定疾病病原菌的调查，对临床经验用药更有针对性。时间和地域的不同，细菌分布和耐药性也不同。杨敬芳等［3］发现在VAP中，主要的病原菌是革兰阴性菌（81.1%），铜绿假单胞菌、不动杆菌属细菌、嗜麦芽窄食单胞菌等是易发生多重耐药的细菌，占51.7%。Beardsley等［4］发现在HAP中，革兰阴性菌占60.0%；铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌占46.0%。本研究结果发现，鲍曼不动杆菌是VAP（46.7%）中最常见的病原菌；铜绿假单胞菌是HAP（32.5%）中最常见的病原菌。

鲍曼不动杆菌近年已成为HAP和VAP中的常见病原菌，耐药株惊人地增加。朱旭慧等［5］对2000—2004年分离的2 829株不动杆菌属细菌的耐药性分析显示，不动杆菌对亚胺培南的耐药率仅为6.7%，对头孢哌酮－舒巴坦的耐药率为15.7%，对其他抗菌药物的耐药率超过30.0%。而本组资料发现，在VAP中鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均已达到100%；在HAP中鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均达到8／9；提示这2种药物已不能作为RICU中HAP和VAP经验性用药。在VAP和HAP中，鲍曼不动杆菌对头孢哌酮－舒巴坦的敏感率高于60.0%，在VAP中，鲍曼不动杆菌对米诺环素的敏感率高于70.0%，而对其他检测的抗菌药物敏感率非常低。与我们以前的观察比较，鲍曼不动杆菌对头孢哌酮－舒巴坦、米诺环素的耐药率仍较低［6］，可用于治疗鲍曼不动杆菌肺炎；需要注意的是，在HAP中，头孢哌酮－舒巴坦的中介率较高，应予关注，在使用时应给足剂量。

铜绿假单胞菌是引起HAP和VAP的最常见的多重耐药细菌之一［1］。近来的研究表明，2010年国内有些医院临床分离的铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率已经高于70.0%，比2009年的数据高10.0%以上［7］。本研究结果也类似，在VAP和HAP中，铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮－舒巴坦、氨曲南和头孢吡肟的敏感率均低于60.0%，而对哌拉西林－他唑巴坦和阿米卡星的敏感率仍较高，可能与这些药物在我院使用很少有关。本研究结果表明，在VAP中，铜绿假单胞菌对哌拉西林－他唑巴坦、头孢哌酮－舒巴坦和多黏菌素B耐药率较低；而在HAP中，铜绿假单胞菌对阿米卡星、头孢哌酮－舒巴坦、头孢他啶和头孢吡肟耐药率较低。

本研究结果显示，在VAP和HAP中，鲍曼不动杆菌对头孢他啶的耐药率分别为71.4%和100%，对氨苄西林－舒巴坦的耐药率分别为50.0%和100%；铜绿假单胞菌对哌拉西林－他唑巴坦的耐药率分别为11.1%和29.6%。出现这种现象可能与菌株的来源不同有关，或与检出的菌株数较少有关，是否具有统计学意义，需要今后通过大宗数据进行判断。

本组资料显示在VAP和HAP中，主要的病原菌是革兰阴性菌，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌等易发生多重耐药的细菌所占比率非常高，今后应予高度重视；鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率明显增高。鲍曼不动杆菌对米诺环素和头孢哌酮－舒巴坦的耐药率较低，提示这2种药物治疗鲍曼不动杆菌感染的VAP和HAP仍有价值。在VAP和HAP中，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率明显上升。哌拉西林－他唑巴坦和阿米卡星仍然可以作为有铜绿假单胞菌感染危险因素的VAP和HAP经验治疗药物。

［1］American Thoracic Society.Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital acquired，ventilator associated，and healthcare associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171（4）：388－416.

［2］Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing，Eighteenth informational supplement［S］.CLSI document M100－S18.Clinical and Laboratory Standards Institute.Wayne，Pennsylvania，2008，28（1）：1－181.

［3］杨敬芳，时东彦，李继红，等.重症监护病房中呼吸机相关性肺炎的病原学研究［J］.中国抗感染化疗杂志，2004，4（4）：242－245.

［4］Beardsley JR，Williamson JC，Johnson JW，et al.Using local microbiologic data to develop institution－specific guidelines for the treatment of hospital－acquired pneumonia［J］.Chest，2006，130（3）：787－793.

［5］朱旭慧，孙自镛，简翠，等.不动杆菌属的耐药性分析［J］.中国抗感染化疗杂志，2005，5（6）：342－345.

［6］于洪涛，刘艳红，石红梅，等.医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎的病原菌构成及耐药性差异［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（13）：2842－2844.

［7］张祎博，倪语星，孙景勇，等.2010年中国CHINET铜绿假单胞菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2012，12（3）：161－166.