2011年中国CHINET呼吸道病原菌分布和耐药性监测

杨 青 ，俞云松，孙自镛，陈中举，徐英春，张小江，汪 复，朱德妹，胡付品，卓 超，苏丹虹，张 泓，孔 菁，张朝霞，季 萍，王传清，王爱敏，倪语星0，孙景勇0，单 斌，杜 艳，胡云建，艾效曼，徐元宏，沈继录，黄文祥，贾 蓓，魏莲花，吴 玲

呼吸道感染是临床上最常见的感染性疾病，长期连续进行细菌耐药性监测，对及时了解呼吸道病原菌的构成及耐药性的变化，合理使用抗菌药物具有重要意义。现就2011年中国CHINET细菌耐药性监测网15所医院呼吸道标本分离菌耐药监测结果报道如下。

材料与方法

一、材料

（一）菌株来源 收集2011年1—12月中国CHINET细菌耐药性监测网中15所医院所有分离自痰液、鼻咽拭子、肺泡灌洗液等呼吸道来源的细菌，剔除重复菌株。

（二）抗菌药物纸片和E试验条 受试抗菌药物纸片购自美国BD公司或英国OXOID公司。青霉素E试验条为法国生物梅里埃公司产品。

（三）培养基 药敏试验用MH琼脂，肺炎链球菌及各组链球菌用含5%脱纤维羊血MH琼脂。流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌用嗜血杆菌属培养基（HTM）加SR158营养补充剂，上述试剂均为英国OXOID公司产品。

二、方法

（一）药敏试验 药敏试验参照2011年CLSI推荐的方法进行和判读［1］，采用纸片扩散法（Kirby－Bauer，K－B法）或自动化仪器 法。以 金葡 菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎链球菌ATCC49619和流感嗜血杆菌ATCC49247为质控菌。经苯唑西林纸片测定抑菌圈直径≤19 mm的肺炎链球菌菌株，用青霉素E试验条测定其MIC值，按非脑膜炎分离株标准判断青霉素敏感性。卡他莫拉菌药敏试验采用琼脂稀释法。

（二）β内酰胺酶检测 采用头孢硝噻吩纸片检测流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌中β内酰胺酶。

（三）数据分析 所有数据采用WHONET5.6软件统计分析。

结果

一、菌种分布

（一）概况 15所医院约85%标本来自住院患者，在呼吸道标本中共分离出27 127株细菌，占全部临床分离株的45.8%，其中革兰阴性菌21 928株（80.8%），革兰阳性菌5 199株（19.2%）。常见细菌依次为鲍曼不动杆菌17.1%（4 645／27 127）、铜绿假单胞菌16.3%（4 432／27 127）、肺炎克雷伯菌14.2%（3 847／27 127）、金 葡 菌12.7%（3 451／27 127）、大肠埃希菌7.5%（2 028／27 127）、嗜麦芽窄食单胞菌6.0%（1 627／27 127）、阴 沟肠杆 菌3.9%（1 052／27 127）、肺炎链球菌3.7%（1 013／27 127）、流感嗜血杆菌2.6%（707／27 127）和化脓链球菌1.5%（399／27 127）。

（二）儿童 有明确年龄记录的菌株中，分离自儿童（＜18岁）5 121株，其中革兰阳性菌37.6%（1 926／5 121），革兰阴性菌62.4%（3 195／5 121）。有10.7%菌株分离自ICU患者，以鲍曼不动杆菌（25.7%）、肺炎克雷伯菌（14.4%）、大肠埃希菌（14.1%）、铜绿假单胞菌（10.8%）、金葡菌（9.3%）最为常见；9.0%菌株分离自门急诊患者，其中化脓链球菌占76.0%（351／462）；分离自其他病房的菌株占80.3%，最常见的细菌依次为肺炎链球菌（17.0%）、金葡菌（16.9%）、大肠埃希菌（15.2%）、肺炎克雷伯菌（12.8%）和流感嗜血杆菌（9.6%）。

（三）成人 有明确年龄记录的菌株中，分离自成人（≥18岁）21 513株，其中革兰阳性菌14.9%（3 203／21 513），革兰阴性菌85.1%（18 310／21 513）；分离自ICU患者的菌株占24.9%，常见菌株依次为鲍曼不动杆菌（30.6%）、铜绿假单胞菌（17.8%）、肺炎克雷伯菌（12.0%）、金葡菌（10.3%）、嗜麦芽窄食单胞菌（7.5%）；约有7.7%菌株分离自门急诊患者，以铜绿假单胞菌（22.9%）、鲍曼不动杆菌（21.0%）、肺炎克雷伯菌（13.9%）、金葡菌（10.9%）和大肠埃希菌（4.7%）最为常见；分离自其他病房的菌株占64.9%，以铜绿假单胞菌（19.0%）、肺炎克雷伯菌（16.2%）、鲍曼不动杆菌（14.1%）、金葡菌（12.3%）和大肠埃希菌（7.3%）最为常见。

二、主要分离菌的耐药性

（一）苛养菌的耐药性 15所医院共分离到肺炎链球菌1 013株，其中成人分离株284株，儿童分离株729株。成人分离株中PRSP、PISP、PSSP检出率分别为1.4%、4.9%和93.7%，儿童分离株中PRSP、PISP、PSSP检出率分别为13.6%、14.4%和72.0%。肺炎链球菌对左氧氟沙星、莫西沙星敏感率均＞95.0%，对红霉素和克林霉素高度耐药，未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药株。化脓链球菌对青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物均高度敏感（敏感率＞98.0%），对红霉素和克林霉素高度耐药，未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药株，见表1。

表1 肺炎链球菌和化脓链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 1 Antimicrobial susceptibility of S.pneumoniae and S.pyogenes（%）

707株流感嗜血杆菌中分离自成人290株，儿童417株，其中分别有214株、319株检出β内酰胺酶，阳性率分别为16.8%、34.8%。流感嗜血杆菌对阿奇霉素、头孢呋辛、左氧氟沙星敏感率均＞90.0%。109株卡他莫拉菌中仅66株检测β内酰胺酶，阳性率为95.5%。药敏结果显示，部分菌株对氨苄西林－舒巴坦、阿莫西林－克拉维酸、环丙沙星、甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑高度敏感，对阿奇霉素耐药率为52.3%，见表2。

（二）金葡菌的耐药性 15所医院MRSA的平均检出率为60.1%（18.3%～91.5%），其中儿童分离株MRSA检出率为23.2%，成人分离株为72.2%。金葡菌中未发现万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药株，MRSA对红霉素、克林霉素耐药率＞60.0%，但儿童中仍有80.0%以上菌株对磷霉素、甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑、利福平敏感，对左氧氟沙星、庆大霉素耐药率约30.0%，成人分离株中对甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑、磷霉素耐药率分别为17.1%、30.6%，对利福平、左氧氟沙星、庆大霉素耐药率＞65.0%，均高于儿童分离株；除青霉素、红霉素、克林霉素外，儿童和成人中分离的MSSA对磷霉素、甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑、利福平、左氧氟沙星、庆大霉素耐药率均＜20.0%。见表3。

表2 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 2 Antimicrobial susceptibility of H.influenzae and M.catarrhalis（%）

表3 儿童和成人患者呼吸道分离的金葡菌对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 3 Susceptibility and resistance rates of the S.aureus isolated from respiratory tract in children and adults to antimicrobial agents（%）

（三）主要革兰阴性杆菌的耐药性

1.肠杆菌科细菌：大肠埃希菌ESBLs的检出率为80.1%，其中儿童、成人分离株检出率分别为81.6%、79.2%。克雷伯菌属ESBLs检出率为52.0%，儿童分离株检出率（72.0%）高于成人分离株（47.3%）。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素依然保持较高的敏感性，大多数菌株对其的耐药率均＜5.0%，但肺炎克雷伯菌中有10.0%菌株对亚胺培南、美罗培南耐药；对头孢哌酮－舒巴坦、哌拉西林－他唑巴坦、阿米卡星耐药率也较低（＜20.0%）；大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对头孢西丁耐药率＜20.0%，肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属细菌对头孢吡肟耐药率＜20.0%，大肠埃希菌对环丙沙星耐药率较高（57.3%），其他菌株对环丙沙星的耐药率＜30.0%，见表4。

2.不发酵糖革兰阴性杆菌：铜绿假单胞菌对阿米卡星耐药率最低，为14.6%，对哌拉西林－他唑巴坦、头孢哌酮－舒巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、庆大霉素、环丙沙星耐药率均为20.0%～25.0%，对亚胺培南耐药率（32.9%）略高于美罗培南（28.0%）；鲍曼不动杆菌对米诺环素、头孢哌酮－舒巴坦耐药率分别为23.2%、43.6%，对阿米卡星耐药率为52.4%，对其余抗菌药物包括亚胺培南、美罗培南耐药率均＞60.0%；嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、米诺环素、甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑敏感率均＞80.0%，对头孢哌酮－舒巴坦耐药率为20.3%；洋葱伯克霍尔德菌对米诺环素耐药率＜5.0%，对美罗培南、头孢他啶、哌拉西林－他唑巴坦耐药率为15.0%～20.0%，对甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑耐药率为43.7%。见表5。

3.不同人群和病区中主要革兰阴性杆菌的耐药性：儿童分离株对环丙沙星耐药率明显低于成人分离株，大肠埃希菌儿童分离株对大多数测试的抗菌药物耐药率与成人分离株相仿，肺炎克雷伯菌中除碳青霉烯类、环丙沙星、阿米卡星外，儿童分离株对其他抗菌药物敏感率低于成人分离株，而儿童中分离的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率明显低于成人分离株，见表6。

表4 呼吸道分离的肠杆菌科细菌对抗菌药物耐药率和敏感率（%）Table 4 Susceptibility and resistance rates of the Enterobacteriaceae strains isolated from respiratory tract to antimicrobial agents（%）

表5 呼吸道分离不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 5 Susceptibility and resistance rates of the non－fermentative gram－negative bacilli isolated from respiratory tract to antimicrobial agents（%）

表6 成人和儿童患者呼吸道分离的主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率（%）Table 6 Resistance rates of major gram－negative species isolated from respiratory tract in adults and children to antimicrobial agents（%）

ICU患者分离株对抗菌药物的耐药率均高于非ICU和门急诊患者。分离自ICU患者的大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南耐药率分别为9.9%和11.1%，肺炎克雷菌分别为23.6%和26.2%，鲍曼不动杆菌分别为84.0%和85.6%，见表7。

4.泛耐药革兰阴性杆菌：革兰阴性杆菌中对全部测试的抗菌药物（除替加环素、多黏菌素B和多黏菌素E外）均耐药的泛耐药株主要存在于肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌中，检出率分别为4.3%（167／3 847）、4.9%（216／4 432）、36.2%（1 683／4 645），大肠埃希菌中检出率为1.0%（20／2 028），多数菌株分离自ICU，泛耐药鲍曼不动杆菌分布广泛，15所医院多个科室均有检出。

表7 ICU、非ICU和门急诊患者呼吸道分离的主要革兰阴性细菌对抗菌药物耐药率（%）Table 7 Resistance rates of major gram－negative species isolated from respiratory tract in ICU，Non－ICU and outpatients to antimicrobial agents（%）

讨 论

2011年呼吸道标本病原菌的分布有如下特点：①仍以革兰阴性菌为主，但儿童患者中阳性菌的比率高于成人（37.6%对14.9%）；②门急诊儿童患者以化脓链球菌为主（76.0%），可能与送检标本有关（97.3%化脓链球菌来自咽拭子）；普通病房儿童患者最常见的分离菌为肺炎链球菌、金葡菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌；ICU患者以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为主，铜绿假单胞菌所占比率明显低于成人；③成人患者中以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌为主，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等苛养菌检出率较低。

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和化脓链球菌是社区获得性呼吸道感染的主要病原菌。目前对社区获得性呼吸道感染的治疗多采用经验性治疗，常用药物如大环内酯类、头孢菌素类、氟喹诺酮类等的大量使用，导致耐药菌株相继出现。本监测资料显示，按照肺炎链球菌青霉素非脑膜炎分离株标准判断，儿童分离株中PRSP、PISP检出率分别为13.6%、14.4%，明显高于成人分离株检出率（分别为1.4%、4.9%），青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP）检出率与2010年CHINET监测数据及国内其他监测数据基本一致［2－3］。流感嗜血杆菌成人分离株和儿童分离株中，β内酰胺酶检出率分别为16.8%和34.8%，对氨苄西林耐药率分别为22.5%和35.9%，对氨苄西林－舒巴坦、头孢菌素类敏感率均＞80.0%，但应注意区分β内酰胺酶阴性氨苄西林耐药菌株（即BLNAR菌株），其耐药机制主要是细菌细胞壁上一种或多种青霉素结合蛋白发生改变，导致抗菌药物与青霉素结合蛋白亲和力降低，BLNAR菌株应被认为对阿莫西林－克拉维酸、氨苄西林－舒巴坦、头孢克洛、头孢尼西、头孢丙烯、头孢呋辛和氯碳头孢等β内酰胺类抗生素均耐药，即使某些药物在体外显示为敏感［1］。化脓链球菌对青霉素、头孢菌素类抗生素仍高度敏感，绝大多数卡他莫拉菌都产β内酰胺酶，临床不宜使用青霉素类药物。大环内脂类抗生素对肺炎链球菌、化脓链球菌、卡他莫拉菌耐药率均较高，但阿奇霉素对流感嗜血杆菌仍保持较好的抗菌活性，氟喹诺酮类对社区呼吸道感染常见菌株均保持较高的敏感性，仍是经验性治疗成人社区获得性呼吸道感染的抗菌药物。

金葡菌是引起医院和社区呼吸道感染的重要病原菌，本次监测资料显示，金葡菌中未发现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药株，MRSA检出率平均为60.1%，与2010年资料相仿［4］，儿童分离株中MRSA检出率明显低于成人（23.2%／72.2%），对抗菌药物耐药率亦低于成人分离株，对甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑、磷霉素较敏感。

碳青霉烯类抗生素对肠杆菌科细菌仍保持最强的抗菌活性，但碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的出现对临床抗感染构成了严重的威胁［5］。本监测资料显示，61.1%耐亚胺培南肠杆菌科细菌为肺炎克雷伯菌，主要分布在上海和杭州3所医院，分离自ICU患者的肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率为23.6%。产KPC酶是导致肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素耐药的主要机制［6］，并往往同时携带多种耐药基因，表现为多重耐药甚至泛耐药。文献报道，替加环素、多黏菌素类对产KPC酶肠杆菌科细菌保持较高的敏感性［7］。

鲍曼不动杆菌是引起医院特别是ICU患者获得性肺炎的主要条件致病菌，本监测资料显示，鲍曼不动杆菌耐药性日趋严重，对亚胺培南的耐药率高达65.9%，仅对头孢哌酮－舒巴坦、米诺环素耐药率相对较低，但与2010年监测结果相比，ICU分离株对头孢哌酮－舒巴坦耐药率升高（46.0%对57.0%），对米诺环素耐药率略有上升（27.9%对31.0%）。替加环素是米诺环素的衍生物，体外药敏结果显示对鲍曼不动杆菌也具有较好的抗菌活性［8］，有条件的实验室可以开展替加环素的耐药性监测，但应注意不同药敏方法、不同培养基、不同判断标准对不动杆菌耐药结果存在较大差异［9－11］。

综上所述，呼吸道分离菌的耐药现状非常严峻，临床应重视微生物标本的送检，合理使用抗菌药物，并采取有效的防控措施以遏制耐药菌株的播散。

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