2011年中国CHINET无菌体液细菌分布和耐药性监测

朱任媛 ，张小江，徐英春，杨 青，汪 复，朱德妹，倪语星，孙景勇，孙自镛，简 翠，胡云建，艾效曼，张 泓，李万华，贾 蓓，黄文祥，王传清，薛建昌，魏莲花0，吴 玲0，卓 超，苏丹虹，张朝霞，季 萍，徐元宏，沈继录，单 斌，杜 艳，俞云松

本研究对由全国15所教学医院组成的CHINET细菌耐药监测网中2011年的无菌体液来源细菌构成与耐药性进行分析，为临床合理使用抗菌药物提供参考依据，现将结果报道如下。

材料与方法

一、材料

（一）菌株来源 收集2011年15所教学医院临床分离脑脊液及其他无菌体液的3 991株细菌，剔除同一患者相同部位重复分离株。

（二）培养基和抗菌药物纸片 药敏试验用MH琼脂培养基，抗菌药物纸片均为英国OXOID公司产品。抗菌药物品种见结果部分表格。

二、方法

（一）菌种鉴定和药敏试验 细菌鉴定按实验室常规操作进行。按CLSI推荐Kirby－Bauer纸片扩散法或自动化仪器进行药敏试验。质控菌株为金葡菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853和大肠埃希菌ATCC35218。

（二）ESBLs检测 按CLSI推荐的纸片筛选和酶抑制剂增效确证试验检测大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产ESBLs菌株。

（三）耐万古霉素肠球菌检测 万古霉素纸片法测定为非敏感菌株，用万古霉素和替考拉宁E试验条测定MIC值确认。

（四）药敏试验结果的判读和数据分析 按2010年版CLSI标准判读结果［1］，采用WHONET 5.4版本统计分析数据。

结果

一、细菌及其分布

2011年共收集非重复临床分离菌3 991株，其中革兰阳性菌1 633株，占40.9%；革兰阴性菌2 358株，占59.1%。277株（6.9%）分离自门诊患者，3 714株（93.1%）分离自住院患者。16.6%菌株分离自脑脊液标本，38.3%菌株分离自胆汁标本，26.9%菌株分离自腹水标本，6.6%菌株分离自胸水标本，11.6%菌株分离自其他无菌体液标本。

脑脊液标本中革兰阳性球菌399株（60.1%），革兰阴性杆菌265株（39.9%）。革兰阳性球菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）、金葡菌、粪肠球菌、屎肠球菌和肺炎链球菌。革兰阴性菌主要为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和洛菲不动杆菌。

其他无菌体液标本中革兰阳性球菌1 234株（37.1%），革兰阴性杆菌2 093株（62.9%）。革兰阳性球菌主要为CNS、屎肠球菌、粪肠球菌、金葡菌和其他肠球菌。革兰阴性杆菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌。脑脊液和其他无菌体液标本分离细菌见表1～4。各类标本分离的前5位细菌见表5。

表1 脑脊液标本中革兰阳性菌菌种分布Table 1 Distribution of gram positive bacterial species in cerebrospinal fluid

表2 脑脊液标本中革兰阴性菌菌种分布Table 2 Distribution of gram negative bacterial species in cerebrospinal fluid

表3 其他无菌体液标本中革兰阳性菌菌种分布Table 3 Distribution of gram positive bacterial species in the body fluids other than cerebrospinal fluids

表4 其他无菌体液标本中革兰阴性菌菌种分布Table 4 Distribution of gram negative bacterial species in the body fluids other than cerebrospinal fluid

表5 各类标本分离占前5位的细菌Table 5 The top 5 bacterial species isolated from corresponding specimens

二、耐药菌的检出率

（一）甲氧西林耐药葡萄球菌 脑脊液标本中MRSA的平均检出率为57.1%（20／35），MRCNS的平均检出率为69.4%（197／284）。其他无菌体液标本中MRSA的平均检出率为65.9%（83／126），MRCNS的平均检出率为75.8%（247／326）。

（二）万古霉素和利奈唑胺耐药肠球菌属 脑脊液标本中，均未检出对万古霉素、利奈唑胺耐药屎肠球菌和粪肠球菌。其他无菌体液标本中，未检出对万古霉素、利奈唑胺耐药粪肠球菌；屎肠球菌中检出6株（6／278）对万古霉素耐药、1株（1／278）对利奈唑胺耐药菌。

（三）产ESBLs肠杆菌科细菌的检出率 脑脊液标本中产ESBLs大肠埃希菌的检出率为33.3%（8／24），肺炎克雷伯菌的检出率为41.9%（18／43）。其他无菌体液标本中产ESBLs大肠埃希菌的检出率为49.4%（391／791），肺炎克雷伯菌的检出率为35.7%（126／353）。

（四）革兰阴性杆菌中的泛耐药株 脑脊液标本中鲍曼不动杆菌泛耐药株的检出率为22.8%（21／92），肺炎克雷伯菌泛耐药株的检出率为9.3%（4／43），铜绿假单胞菌泛耐药株的检出率为7.7%（2／26）。其他无菌体液标本中鲍曼不动杆菌泛耐药株的检出率为22.9%（40／175），肺炎克雷伯菌泛耐药株的检出率为2.8%（10／353），铜绿假单胞菌泛耐药检出率为1.0%（2／193），大肠埃希菌泛耐药株的检出率为0.5%（4／791）。

三、革兰阳性球菌对各种抗菌药物的敏感性

（一）葡萄球菌属细菌 无论是脑脊液还是其他无菌体液标本中，MRSA和MRCNS对β内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率均较高。MRSA对上述抗菌药物的耐药率均高于MRCNS，但在脑脊液和其他无菌体液标本中，MRCNS对甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑的耐药率（59.5%和31.6%）与MRSA（65.4%和29.1%）持平。MRSA对甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑敏感率为68.4%和64.6%，对磷霉素敏感率 为66.7%和53.6%；MRCNS对利福平敏感率为74.0%和84.1%，对磷霉素敏感率为69.6%和78.4%。金葡菌和CNS中均未检出对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药菌株。脑脊液和其他无菌体液标本中葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率见表6、7。

（二）肠球菌属细菌 其他无菌体液标本中，粪肠球菌对所测试的大多数抗菌药物的耐药率均显著低于屎肠球菌，但对氯霉素的耐药率高于屎肠球菌，分别为14.9%和3.8%。粪肠球菌对氨苄西林、磷霉素和呋喃妥因的敏感率较高，分别为89.9%、95.2%和95.1%。屎肠球菌中检出6株对万古霉素耐药和1株对利奈唑胺耐药菌，而粪肠球菌中未检出对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药菌株。其他无菌体液标本中粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率见表8。

表6 脑脊液分离的葡萄球菌属细菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 6 Resistance and susceptibility rates of Staphylococcus strains isolated from cerebrospinal fluid to antimicrobial agents in terms of their susceptibility to methicillin（%）

表7 其他无菌体液分离的葡萄球菌属细菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 7 Resistance and susceptibility rates of Staphylococcus strains isolated from body fluids other than cerebrospinal fluid to antimicrobial agents in terms of their susceptibility to methicillin（%）

表8 其他无菌体液分离的粪肠球菌和屎肠球菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 8 Resistance and susceptibility rates of E.faecalis and E.faeciumstrains isolated from body fluids other than cerebrospinal fluid to antimicrobial agents（%）

四、革兰阴性杆菌对各种抗菌药物的敏感性

（一）肠杆菌科细菌 脑脊液标本中，大肠埃希菌对哌拉西林－他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南和阿米卡星的敏感率为95.5%～100%。肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为27.6%和25.0%，对其他测试的抗菌药物的耐药率也均在33.3%～82.8%。其他无菌体液标本中产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对青霉素类、头孢菌素类和氨基糖苷类（除碳青霉烯类外）等抗生素的耐药率均显著高于非产ESBLs菌株。上述产ESBLs菌株对哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟和氨曲南的耐药率均＞90.0%，产ESBLs菌株对哌拉西林－他唑巴坦、头孢哌酮－舒巴坦、阿米卡星和碳青霉烯类抗生素的耐药率均较低，但产ESBLs的肺炎克雷伯菌对上述抗菌药物的耐药率均略高于大肠埃希菌。产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率分别为2.3%和9.5%，对美罗培南的耐药率分别为1.8%和7.1%。其他肠杆菌科细菌的不同种对碳青霉烯类抗生素的耐药率均较低（1.8%～9.5%）。脑脊液和其他无菌体液中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率见表9～11。

表9 脑脊液分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 9 Resistance and susceptibility rates of E.coli and K.pneumoniae strains isolated from cerebrospinal fluid to antimicrobial agents（%）

表10 其他无菌体液分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对各种抗菌药物的耐药率（%）Table 10 Resistance and susceptibility rates of ESBLs（＋）and ESBLs（－）E.coli and K.pneumoniae strains isolated from body fluids other than cerebrospinal fluid to antimicrobial agents（%）

表11 阴沟肠杆菌、产气肠杆菌和奇异变形杆菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 11 Resistance and susceptibility rates of E.cloacae，E.aerogenes and P.mirabilis strains to antimicrobial agents（%）

（三）不发酵糖革兰阴性杆菌 脑脊液和其他无菌体液标本中鲍曼不动杆菌对米诺环素（15.0%、26.3%）和头孢哌酮－舒巴坦（39.5%、53.9%）的耐药率最低。其他无菌体液标本中铜绿假单胞菌对阿米卡星、头孢吡肟的耐药率最低，分别为7.4%和12.6%，除氨曲南和头孢哌酮－舒巴坦外，对其他测试抗菌药物的敏感率均＞70.0%。嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星和米诺环素的的敏感率均＞90.0%，对甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑的敏感率为63.4%。脑脊液和其他无菌体液标本中分离的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率见表12、13。

讨 论

本次监测结果发现，无菌体液中胆汁标本分离菌占首位（38.3%），其次为腹水（26.9%）、脑脊液（16.6%）、胸水（6.6%），与2010年中国CHINET监测结果一致［2］。脑脊液标本中革兰阳性菌所占比率较高（60.1%），主要为CNS、金葡菌、粪肠球菌、屎肠球菌和肺炎链球菌，与2010年卫生部全国细菌耐药监测结果一致［3］。而其他无菌体液中革兰阴性菌分离率较高（62.9%），主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌。在脑脊液和胸水标本中CNS占首位，在胆汁和腹水标本中大肠埃希菌占首位。脑脊液中鲍曼不动杆菌所占比率较高（13.9%），不同于其他无菌体液。

表12 脑脊液分离的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 12 Resistance and susceptibility rates of A.baumannii and P.aeruginosastrains isolated from cerebrospinal fluid to antimicrobial agents（%）

表13 其他无菌体液分离的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 13 Resistance and susceptibility rates of A.baumannii，P.aeruginosaand S.maltophiliastrains isolated from body fluids other than cerebrospinal fluid to antimicrobial agents（%）

脑脊液标本中科室来源前3位为外科、ICU、内科。外科标本分离前3位细菌为CNS、鲍曼不动杆菌、金葡菌。ICU标本分离前3位细菌为鲍曼不动杆菌、CNS、肺炎克雷伯菌。内科标本分离前3位细菌为CNS、粪肠球菌、大肠埃希菌。18岁以下患者分离的细菌主要是CNS、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌。18岁以上患者分离的细菌主要是CNS、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌。门诊患者分离的细菌主要是CNS、鲍曼不动杆菌、粪肠球菌。住院患者分离的细菌主要是CNS、鲍曼不动杆菌、金葡菌。与2010年中国CHINET监测结果有所不同［2］，与国外报道有明显差别［4］。本次监测显示，与2010年中国CHINET检测结果相比［2］，MRSA的检出率降低（57.1%对78.9%）。脑脊液标本中产ESBLs大肠埃希菌的检出率明显降低（33.3%对62.5%），产ESBLs肺炎克雷伯菌的检出率略高（41.9%对30.0%），可能与产KPC－2酶肠杆菌科细菌在我国播散有关［5－6］；鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率升高（72.9%、62.4%对50.0%、54.7%）。

产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率（49.4%和35.7%）与2010年中国CHINET的检测结果（50.4%和27.3%）相似。屎肠球菌中检出6株万古霉素耐药株（6／278），较2010年的17株明显减少；1株利奈唑胺耐药株（1／278），而2010年未检出利奈唑胺耐药株。利奈唑胺主要通过抑制mRNA与核糖体的结合，影响蛋白质的合成而发挥抗菌作用。目前报道的耐药机制主要涉及23S rRNA第5功能区中心环区域的靶位突变，介质介导的cfr基因编码甲基转移酶导致23S rRNA的A2503发生甲基化，以及可能存在其他机制［7］。

本次耐药监测显示，脑脊液标本中泛耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的检出率分别为22.8%和7.7%，与2010年中国CHINET的检测结果18.2%和7.7%相近。复旦大学附属华山医院2011年6—8月ICU有7株泛耐药的鲍曼不动杆菌，新疆医大一附院ICU在2011年11月有3株泛耐药的鲍曼不动杆菌，提示可能存在泛耐药鲍曼不动杆菌克隆株的流行播散。与2010年中国CHINET的监测结果相比，本次监测显示，肺炎克雷伯菌泛耐药株检出率明显降低（9.3%对27.6%）；其他无菌体液标本中泛耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的检出率有所下降（22.9%、1.0%对63.8%、2.1%）；肺炎克雷伯菌的泛耐药率相近（2.8%对2.1%）；大肠埃希菌的泛耐药检出率略高（0.5%对0.2%）。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素耐药的主要机制为产碳青霉烯酶，包括KPC、MBL和OXA，产生ESBLs或AmpC酶合并外膜蛋白缺失，某些菌株两类机制并存，虽然此类菌株不多，但是一旦出现治疗非常棘手，患者病死率高，应引起高度重视［8］。

综上所述，无菌体液中分离的主要病原菌为CNS、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、屎肠球菌、铜绿假单胞菌、粪肠球菌、金葡菌和铜绿假单胞菌等。泛耐药肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对临床治疗仍有严重威胁，应引起各医院的高度重视。

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