MRI在新生儿胆红素脑病中诊断价值

李豪刚，张玉忠，陈凯，曾军，陈家满，李兴荣，曹火乃，杨昌云

胆红素脑病（bilirubin encephalopathy，BE），又称核黄疸，是新生儿时期严重高胆红素血症引起的中枢神经系统疾病。病变主要累及双侧基底节苍白球和丘脑及脑干腹侧核，重者可致死亡，部分幸存者留下手足徐动症、眼球运动障碍、听觉障碍和智力低下等后遗症。临床上多以体征与实验室检查作出诊断，目前MRI是其重要的影像诊断方法，但多数报道尚未就其统一诊断标准达成共识。本文搜集深圳市龙华新区人民医院和中山大学附属第五医院2009年7月-2012年6月经临床诊断的新生儿胆红素脑病31例，结合相关文献报告如下。

材料与方法

1.一般资料

31例中男20例，女11例，胎龄36～41（38±0.8）周，出生体重2750～4450（3760±35）g，行MRI检查时患儿年龄为出生后2天～6个月。31例黄疸出现时间为出生至5天，黄疸持续时间1周至2个月。神经系统症状有神倦、反应差、拒奶、不哭或少哭、吸吮和拥抱反射减弱25例；激惹、双眼凝视、肌张力增高或角弓反张6例，伴皮肤黄染9例。除3例合并新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）外所有病例均无窒息史。ABO 血型溶血19 例，Rh 血型溶血2 例，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏2例，颅内出血或其它部位出血8例；无其它遗传及代谢疾病。总胆红素（TBIL）366.9～780.6（520.9±15.3）μmol／L，非结合胆红素（IBIL）283.7～703.2（465.6±9.8）μmol／L；其中TBIL＞700μmol／L，IBIL＞600μmol／L 者5 例。新生儿胆红素脑病急性期20例（14例单次MR 检查，6例均有复查1次即6例各进行2次MR 检查；新生儿胆红素脑病慢性期11例（均为单次MR 检查），包括其中有3例新生儿缺氧缺血脑病合并胆红素脑病。

2.临床诊断标准

当足月新月儿TBIL＞220.5μmol／L、早产儿TBIL＞256.5μmol／L 可诊断新生儿高胆红素血症。同时伴有上述神经系统症状时可提示胆红素脑病，包括警告期、痉挛期、恢复期、后遗症期，前三期为急性期（20例），为出生后至1个月；后者为慢性期（11例），1个月至半年或以后。

3.MRI检查技术

MR 检查时间为患儿出生后2d～6个月，单次检查24例，6例2次检查，平扫25例，增强扫描6例，患儿扫描前口服5%水合氯醛（0.5ml／kg）镇静。采用Philips Achieva 1.5T 或Siemens Magnetom Avanto 1.5T 超导磁共振仪。扫描方位有冠状面、矢状面、横轴面。主要序列与参数：SE T1WI、FSE／TSE T2WI、FLAIR、DWI序列。增强扫描，对比剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）0.1mmol／kg。

结 果

新生儿胆红素脑病31例血清总胆红素和非结合胆红素升高，急性期20例（14例单次MR 检查，6例复查1次）。20例患儿胆红素升高程度与受累脑底核的MR 信号强度无明显相关性，但与受累脑基底核的范围有一定关系。15例SE T1WI双侧苍白球对称性高信号、边缘清楚（图1a、b）；TBIL＞700μmol／L，IBIL＞600μmol／L 者，3 例双侧苍白球、丘脑腹侧核（图2a、b）和2例双侧苍白球、丘脑腹侧核、脑干腹侧核与前者类似信号，于TSE T2WI呈等信号，FLAIR及DWI序列未见异常信号。6例复查患儿中5 例病灶吸收好转，先后痊愈出院，1例迁延未愈并加重示双侧苍白球、丘脑腹侧核由T1WI高信号转变为T2WI高信号（4个月），1年后遗留手足徐动症、眼球运动障碍、听觉障碍后遗症。

新生儿胆红素脑病慢性期11 例（均为单次MR检查）。8 例T2WI、FLAIR 呈高信号，DWI高信号（图3）。其中6例双侧苍白球、丘脑腹侧核T1WI稍高信号、2例T1WI等信号；3例新生儿缺氧缺血脑病合并胆红素脑病（图4），双侧苍白球、丘脑腹侧核、双侧内囊与壳核尾核、双额颞顶叶散在灰白质区出现T1WI高信号，但边缘欠清楚，T2WI、FLAIR 呈高信号，DWI高信号。

讨 论

当足月新生儿TBIL＞220.5μmol／L、早产儿TBIL＞256.5μmol／L 可诊断新生儿高胆红素血症，临床上常以血清总胆红素超过342μmol／L 作为胆红素脑病的阈值，其发病不仅与总胆红素超标有关，更与血液中未结合胆红素或游离胆红素（IBIL）有关，它可透过血脑屏障（BBB）损害脑组织。当母／婴存在一些高危因素，如早产、极低体重、高碳酸血症、缺血缺氧性脑病、脑部血肿、感染等均可导致体内游离胆红素的增多，BBB的通透性增高，更容易发生核黄疸。本组30例中除Rh血型溶血2例和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏2例外，26例均存在上述1～2项高危因素。胆红素进入脑组织后主要沉积在双侧苍白球、丘脑和（或）脑干腹侧核，特别是苍白球中后部较为敏感，可能与苍白球区电生理活动及其本身的内在易损性有关［1］。

本组31例BE急性期20例患儿胆红素升高程度与受累脑基底核的MR 信号强度无明显相关性，但与受累脑基底核的范围有一定关系。于T1WI序列上，15例双侧苍白球对称性高信号、边缘清楚，3例双侧苍白球、丘脑腹侧核和2例双侧苍白球、丘脑腹侧核、脑干腹侧核与前者类似信号，可能与非结合胆红素沉积于上述核区后使其组织的T1值缩短有关，与国内外［2-3］多数学者研究一致。当TBIL＞700μmol／L，IBIL＞600μmol／L后，共有3 例双侧苍白球、丘脑腹侧核和2例双侧苍白球、丘脑腹侧核、脑干腹侧核者同时出现病灶，说明胆红素越高累及基底节（核）越广泛。翁淑萍［4］报道23例急性新生儿胆红素脑病双侧苍白球信号强度与血清总胆红素、非结合胆红素水平不存在直线相关性，23例中也未见有同时累及至双侧苍白球、丘脑腹侧核、脑干腹侧核者，与本研究不同。20例于T2WI、FLAIR、DWI（ADC 图）序列均未见异常信号，与Silva和Rodrigues报道相似，认为胆红素损伤神经元和胶质细胞，分别表现为凋亡和线粒体功能的改变，而凋亡所引起的水分子运动的变化不足以引起DWI信号的改变，或者其信号改变轻微，不能加以辨别。

图1 胆红素脑病急性期。女，6d，横轴面和矢状面T1WI序列。a）双侧苍白球呈对称性条弧状或“八”字形高信号（箭），边缘清楚；b）左侧苍白球呈条片状高信号（箭）。 图2 男，10d，IBIL 632μmol／L，横轴面和矢状面T1WI序列。a）双侧苍白球及丘脑腹侧核呈对称性条弧状或“八”字形高信号（箭），边缘清楚；b）左侧苍白球呈小片状高信号、左丘脑腹侧核呈短条状高信号（箭）。 图3 女，6个月，胆红素脑病慢性期。a）横轴面T2WI；b）FLAIR 序列示双侧苍白球呈呈对称性条弧状或“八”字形高信号（箭），边缘清楚；c）轴面ADC图示双侧苍白球对称高信号（箭）；d）轴面增强扫描示双侧苍白球未见异常强化影（箭）。 图4 女，6d，新生儿缺氧缺血性脑病合并胆红素脑病，因窒息复苏后气促，发绀1.5小时入院，TBIL 560μmol／L；IBIL 472μmol／L。a）横轴面T1WI序列示双侧苍白球对称短条状高信号边缘清楚（箭），右侧脑室后角小片短T1 高信号（燕尾箭），双额颞枕叶条片状低信号边缘欠清；b）矢状面T1WI序列示半卵圆中心斑片状高信号边缘不清（箭）；c）轴面T2WI示半球灰白质分辩不清（箭）；d）FLAIR 序列与图a显示相仿。

胆红素脑病慢性期共11例，有8例在外院治疗和住院期间血清胆红素高伴部分神经系统症状体征，因急性期未进行MR 检查，于出生后1～6 个月后才行MR 检查，在T1WI序列双侧基底节-丘脑区域未见异常信号，T2WI和FLAIR 序列，双侧苍白球呈对称性条弧状或“八”字形高信号，边缘清楚，因无早期MR影像对照，推测可能为胆红素脑病后期伴发胶质增生有关。有学者［2，5-6］认为从双侧苍白球急性期T1WI高信号与慢性期T2WI高信号同时存在或由前者向后者转变时，标志着预后不良或是导致脑性瘫痪的危险征象。本组有1例迁延未愈并加重示双侧苍白球、丘脑腹侧核由T1WI高信号转变为T2WI高信号（4 个月），1年后遗留出现手足徐动症、眼球运动障碍、听觉障碍后遗症。DWI（ADC）双侧苍白球对称异常信号，与Hanko观点相近，认为在大剂量胆红素持续的毒性作用下，神经元主要表现坏死，因而出现水分子扩散异常。但8例患儿增强扫描未见异常强化影，难以解释胆红素可以通过BBB，而钆剂不能通过BBB，前者有否存在特异受体功能和蛋白质调控功能尚未能获得求证。

胆红素脑病慢性期另3例，为胆红素脑病（BE）合并新生儿缺氧缺血脑病（HIE）3 例，使影像更为复杂化，双侧苍白球、丘脑腹侧核、双侧内囊与壳核尾状核、双额颞顶叶散在灰白质区出现T1WI高信号、但边缘欠清楚，T2WI、FLAIR 呈高信号，DWI高信号。本组的3例在临床诊疗过程中过多地关注HIE 而忽略了BE，患儿经治疗其临床症状仍不能得到有效的改善，经仔细对照MR 影像最后才判断为胆红素脑病慢性期。因在临床上BE 与HIE 治疗措施完全不同，故应注意它们之间的鉴别。首先其发病机制不同，Hanko认为BE的胆红素沉积，引起神经元细胞Ca2＋内流增多，激发了蛋白水解酶活性导致神经元凋亡为主。Falcao［7］认为HIE 为细胞缺氧所致急性能量代谢障碍所致坏死为主。在MR 影像上BE主要累及双侧苍白球、丘脑和／脑干腹侧核，范围相对局限，且边缘清楚。HIE累及范围更广泛，以内囊、壳核和丘脑为主，并伴有皮层、皮层下及深部白质纡曲条状和点状高信号，弥漫性脑水肿，颅内出血，这些伴随征象几乎不出现在BE［8］。当出现BE合并HIE时，应从影像方面进行诊断与鉴别［9］。

MRI在显示双侧基底节区对称性异常信号也可见于儿童肝豆状核变性，它与BE 累及苍白球不同，主要累及壳核，DWI可为高信号，常常在5～10岁发病。临床主要有精神症状及肝脏症状，角膜色素（Kayser-Fleisher环）阳性，实验室检查血清铜蓝蛋白减低，尿铜增加。值得一提的是正常新生儿苍白球也可出现高信号，任庆国［10］认为双侧苍白球T1WI信号强度超过（1155±63）具有临床意义，有一定的可操作性，但本研究认为新生儿具有髓鞘发育期特点，于T1WI序列内囊后肢（上延中央后回）呈稍高信号与苍白球相似信号，二者间缺乏对比，苍白球边缘欠清楚，而且其它大部白质呈低信号，此征象具有较大鉴别诊断价值。由此可见，熟练掌握或深刻认识不同年龄阶段儿童脑髓鞘发育，将会在儿童脑疾病诊断与鉴别诊断中发挥重要作用，或者说它从另一方面反映了影像医师专业化和精细化水平。

综上所述，MRI T1WI急性期双侧苍白球／和双侧丘脑、脑干腹侧核边缘清楚高信号具有一定特点，于慢性期信号相对复杂化，与新生儿缺氧缺血脑病等鉴别诊断特征有一定价值。

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