腹腔镜下切除盲角子宫1例

郭 欢，魏志英

(1.甘肃省兰州市城关区计划生育服务站;2.甘肃省红十字会黄河医院，兰州 730000)

子宫发育异常在生殖器官畸形中最为常见，临床上由此造成的不孕、不育及异常妊娠也比较多见。其中两侧副管中肾侧向融合受阻这种类型最为常见，亦具有重要的临床意义。由于融合受阻的时期及程度不同，可形成不同的畸形类型，临床上常见双子宫、残角子宫、单角子宫、双角子宫、鞍状子宫、纵隔子宫畸形［1］，但盲角子宫报道少见。我院于手术中发现一例盲角子宫并行切除术，现报道如下。

1 病例资料

患者，张女士，27岁，汉族，农民。因“停经75 d，下腹隐痛2 h”于2007年4月16日入院。患者平素月经规律、量中、有痛经史和血块。末次月经:2006年2月1日，色、量同前。停经40+d出现早孕反应，于入院上午自觉下腹隐痛，故来我院门诊行B型超声检查示:①宫内妊娠见孕囊46 mm×35 mm，形态欠规整，孕囊内见胚芽及卵黄囊，未见原始心管搏动，考虑胚胎停止发育。②子宫右侧可探及67 mm×45 mm的团块回声，其内可见40 mm×24 mm囊状无回声，其内血流信号丰富，沿该团块及子宫光带，并及云雾状回声，考虑异位妊娠、巧克力囊肿。③左附件区未见明显异常。血HCG＞5 000 mIU/ml。门诊以“宫内胚胎停育，右附件包块待查”收治入院。否认近亲结婚。停经后无阴道流血及服药、射线和毒物接触史。患者于3年前因妊娠11月并胎死宫内无法经阴道分娩在当地县医院行剖宫产术(术程不详)，术后人流2次。入院查体:T:36.5℃，P:78 次/min，R:20 次/min，BP:100/70 mmHg。神清，精神好。心肺听诊无异常，全腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。妇科检查:外阴已婚未产式;阴道畅;宫颈光、质中、宫口闭、无举痛;子宫右侧触及一不规则囊性团，约10 mm×6 mm，活动度欠佳、轻压痛;左附件未触及异常。血、尿常规，血凝全套、肝肾功，心电图、X线均正常。初步诊断:(1).宫内胚胎停育，(2)右附件包块待查。入院当天下午行无痛人流术:术中见一个宫颈管，术前宫腔11 cm，吸出绒毛组织完整，术后宫腔9 cm，术程顺利，出血少。第3天在硬膜外麻醉加复合麻醉下行腹腔镜下探查术。镜下见部分大网膜与腹前壁粘连，行粘连分离术。探查盆腔见患者有两个子宫(图1):①盆腔偏左侧有一5 cm×4 cm×3 cm子宫，该子宫左宫角有圆韧带、附件，左附件正常。右宫角处游离、光滑，附件及圆韧带均缺如。举宫器探查该宫腔与宫颈、阴道相通。②近右髂窝处有一子宫，6 cm×6 cm×5 cm，前壁与腹壁粘连，可见前次剖宫产后手术瘢痕，后壁部分与肠管粘连，左宫角处光滑、游离，附件及圆韧带均缺如，右宫角处有附件及圆韧带，该侧输卵管增粗、伞端膨大呈盲端，切开盲端流出咖啡样液体，该侧卵巢增大约6 cm×6 cm×5 cm，质韧，该子宫宫腔与宫颈、阴道不相通。两子宫间距离8 cm。考虑盲角子宫，决定行盲角子宫加右侧输卵管切除术及右侧卵巢囊肿剥除术。切除盲角子宫剖开前壁见宫腔内充满指状突起组织，右卵巢囊肿剖开流出咖啡样液体，右输卵管壁变薄、管腔增宽约2 cm。术后抗炎、对症治疗，7 d痊愈出院。术后病理诊断:子宫内膜呈腺瘤样增生，卵巢巧克力囊肿，输卵管炎性改变。

2 讨论

子宫的形成要经过两侧副中肾管的发育、靠拢、合并、成腔，中隔的融合消失及肌层的产生等复杂步骤，在这个过程中，无论是副中肾管停止发育，还是副中肾管侧向或纵向融合障碍均可导致子宫发育异常，形成不同类型的子宫畸形。盲角子宫是两侧副中肾管发育均较好，但一侧子宫角未与对侧或阴道沟通，形成盲角子宫。青春期后月经来潮，有周期性下腹痛，经血潴留，可造成子宫积血，输卵管积血，甚至经血可经输卵管伞端流入腹腔。可行盲角子宫切除，也可通过矫形手术将盲角子宫与对侧子宫腔或阴道腔沟通［1］。临床上容易与残角子宫、单角子宫混淆，B型超声容易误诊为卵巢肿瘤，可经腹腔镜或宫腹腔镜诊断。单角子宫是一侧副中肾管发育而成，而另一侧副中肾管是完全未发育和未能形成管道。残角子宫是一侧副中肾管发育正常，另一侧发育不全残角子宫，可伴有该侧泌尿道发育畸形。多数残角子宫与对侧正常宫腔不相通，仅有纤维带相连;偶亦有两者间有狭窄管道相通者。关于盲角子宫妊娠的报道甚少，但盲角子宫和大多数的残角子宫都有与对侧正常宫腔不相通的发育，这两种畸形子宫妊娠的原因是否相同，目前没有找到更多的资料加以说明。但残角子宫妊娠的受精方式有:①精子经对侧输卵管外游至患侧输卵管内与卵子结合而进入残角子宫。②受精卵经对侧输卵管外游到患侧输卵管而进入残角子宫着床［2］。考虑本病例亦为类似原因。

该患者于3年前妊娠11月并胎死宫内无法经阴道分娩，在当地县医院行剖宫产术，术中未仔细探查盆腔。本次腹腔镜下证实盲角子宫有剖宫产手术疤痕，说明3年前孕囊着床于盲角子宫内，因与宫颈、阴道不通，故足月时无法经阴道分娩。盲角子宫与正常子宫相距8 cm;患者有经血潴流和痛经史。虽然没有充分理由解释盲角子宫怀孕的原因，但盲角子宫的诊断是成立的。残角子宫妊娠后很难怀孕足月，容易发生类似异位妊娠破裂。患者此次入院经B型超声检查以“右附件包块”收入并行腹腔镜下探查术，术中发现盲角子宫并行切除术，为患者明确了诊断。患者子宫发育畸形，应行染色体、性激素、生殖抗体检查，但患者经济状况差，不愿行上述检查。从本病例可见，随着医疗卫生的发展和腹腔镜日趋成熟，对于不孕、不育症患者，尤其考虑有内生殖器畸形时，更应行腹腔镜探查术，及时诊断和治疗。

［1］张惜阴，主编.实用妇产科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2003:75.

［2］曹泽毅，主编.中华妇产科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2005:707.