资产社会政策视角下的医疗保险个人账户改革设想

罗 微

（1.北京师范大学 社会发展与公共政策学院，北京 100875；2.山东财经大学 公共管理学院，山东 济南 250014）

一、统账结合医保制度的基本运行方式

在总结各地试点经验的基础上，1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国范围内建立社会统筹与个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度。按照制度要求，用人单位按照职工工资总额的一定比例（6%左右）缴纳基本医疗保险费，这部分费用分为两部分：一部分用于建立医疗保险社会统筹基金；一部分划入医疗保险个人账户，划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。参保职工按照本人工资收入的一定比例（2%左右）缴费，全部计入个人账户。

根据待遇支付方式的不同，可以把统账结合的医疗保险制度分为“板块式”和“通道式”两种模式。目前，在全国绝大多数地区实行的是“板块式”，只有在最早实施医疗保险制度改革试点的江苏镇江、江西九江等少数地区采取的是“通道式”。在“板块式”模式下，统筹基金和个人账户资金划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。其中，统筹基金用于支付参保职工符合基本医疗保险报销范围的部分住院费用（起付线以上住院费用的一定比例、不超过最高支付限额）以及部分门诊特殊病种医疗费（比如：放化疗、肾透析等）；个人账户资金用于支付门诊、定点药店购药等需要由患者自行承担的各种医疗费用。在“通道式”模式下，参保者无论门诊、住院均先由其个人账户支付医疗费用，只有在个人账户资金用完后，个人先自付一定费用然后再由统筹基金和个人共付，即以个人账户资金用完为使用统筹基金的前提条件。

需要指出的是，由于两种模式运行方式的差异，其运行效果也不尽相同。本文讨论的是在全国大多数地区实施的、更具有代表性的“板块式”统账结合医疗保险制度中的个人账户。

二、个人账户运行中存在的突出问题

城镇职工基本医疗保险制度设立个人账户主要是基于以下三个方面的考虑：首先，个人账户有利于强化劳动者的参保意识。个人账户资金虽然不能任意支取，但是其完全属于参保者本人所有。个人账户资金可以不断积累，即便参保者在年轻、健康时使用较少，却能够为将来年老、出现较大疾病时积累资金，实现疾病风险的纵向转移。这样参保者特别是年轻、身体健康的劳动者参加医疗保险的积极性和主动性就会大大提高。其次，个人账户有利于增强参保者的费用节约意识。医疗保险领域存在广泛的道德风险，如果患者就医不需要个人支付任何费用势必会导致医疗服务的过度消费。在统账结合的医疗保险制度中，个人账户资金在所有权上属于参保者本人，患者在就诊时需要用个人账户资金支付部分医疗费用，出于对个人资金节约的考虑，患者必定会自觉减少不必要的医疗费用支出，而不是盲目地扩大医疗消费。再次，个人账户能够体现公平与效率相统一的原则。公平与效率相结合是社会保险制度构建的基本原则之一，贯彻这一原则有利于促进医疗保险健康发展。如前所述，统筹基金由劳动者所在的用人单位缴费形成，用于解决额度较大的住院医疗费用支出，报销额度统一规定，与参保职工个人及其单位缴费多少无关，体现了公平原则；个人账户资金主要由个人缴费形成，多缴多得，用于支付应由个人承担的各种医疗费用，体现了效率原则。

在新医保制度十多年的运行过程当中，个人账户发挥了其积极作用，在一定程度上实现了设立个人账户的初衷，但是也暴露出一些有碍于其持续、健康发展的突出问题。这些问题主要表现在以下几个方面：

（一）个人账户缺乏社会互济功能，保障效果弱化

医疗保险是要通过“一人为众、众人为一”的互助共济方式为遭遇疾病风险的参保者提供有效保障。患者参加医疗保险是希望在患病特别是患大病需要较多的医疗费用支出的时候能够在最大程度上得到医疗费用补偿，而这一功能正是通过具有社会互济功能的社会统筹来实现的。然而，个人账户具有专有属性，定位于解决门诊等不能由统筹基金报销的医疗费用，并不具有社会互济功能，即便结余资金较多也不能供其他参保者使用。显然，个人账户的设置必然会使具有互济作用的统筹账户资金减少，需要支付大额医疗费用的住院患者、门诊特殊病种患者能够获得的医疗保险待遇也就会相对下降。

（二）个人账户资金结余较多，面临贬值风险

个人账户的专有属性还会导致一个矛盾现象的出现：一方面是部分体质较弱、患病率较高的患者个人账户资金难以承担自付的各种医疗费用；另一方面是部分身体健康状况好的参保者个人账户资金结余较多，导致资金闲置。从表1中我们可以看出，从2005—2011年随着参保人数的增加，城镇职工基本医疗保险个人账户结余额和人均结余额也均逐年增加。

表1 2005-2011年城镇职工基本医疗保险参保人数及个人账户结余额

数据来源：2005、2006年以及2008-2011年数据来自历年人力资源和社会保障部（原劳动和社会保障部）、国家统计局《劳动和社会保障事业发展统计公报》、《人力资源和社会保障事业发展统计公报》，2007年数据来自人力资源和社会保障部网站《2007年社会保险情况统计》。

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定：基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。基本医疗保险基金的银行计息办法是：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。由于投资渠道所限，这些闲置的个人账户基金无法进行有效的投资，很难实现基金的保值，更不要说增值。通过表2中2005-2011年居民消费物价上涨幅度与各类型存款利率的对比，我们可以发现在2005-2011年七年中有六年活期存款利率均远低于居民消费价格上涨幅度，有五年的3个月期整存整取利率也低于居民消费价格上涨幅度，即便是3年期定期存款年利率也有三年低于居民消费价格上涨幅度。从平均值来看，仅有按照3年期定期存款利率计算利息，个人账户积累资金才能做到勉强保值。这充分说明积累的个人账户基金难以实现保值增值，面临着较大的贬值风险。

表2 2005-2011年居民消费物价上涨幅度与存款利率 %

（三）个人账户资金违规使用情况严重

如前所述，部分劳动者个人账户积累数额较多，按规定这些资金又无法变现使用。某些参保者为“充分”利用个人账户基金，在医疗机构的配合下出现了一些违规使用的状况，比如：①非本人使用医保卡支付医疗费。在定点医疗机构就诊或在定点药店购买药品时，刷本人医保卡为他人支付医药费。②随意扩大个人账户资金使用范围。某些医保定点药店为了获取更多的利润，违规向参保者出售保健品、化妆品以及其他生活用品，把药店开成了小型超市，由于定点药店数量众多，医保经办机构监管起来也是力不从心。③套现个人账户资金。一些定点药店配合参保者假借药品销售的名义套取个人账户资金，名义上有药品销售，但事实上根本不存在。研究表明，套现行为会给持卡人带来一定程度的经济福利损失[1]。

三、资产社会政策理论及其对医保个人账户改革的启示

（一）资产社会政策理论及其实践

资产社会政策理论是美国华盛顿大学的麦克尔·史乐山教授于1990年在《穷人与资产》一书中首次提出的[2]。该理论的基本观点是：缺乏资产是产生持续贫穷的根源所在，政府应通过制定资产社会政策，对低收入者进行资产建设，使其逐步摆脱持续贫困。传统的收入支持政策通过转移支付使得低收入者当期可支配收入增加，贫困程度相对减弱，但是如果没有持续的转移支付，接受救助的个体或家庭将会持续贫困。其原因在于，收入支持政策向穷人提供的生活援助资金被穷人用于消费而非资产积累。反之，如果低收入者能够获得一定的资产，资产本身所具有的存储性、增殖性以及转移的便利性会使得他们获得持续的收入和保障，更重要的是资产会进一步增强低收入者摆脱贫困的信心。因此，要改善低收入者的贫困状态必须制定一系列以资产为基础的社会政策，让贫困者拥有资产。

在实践当中如何帮助低收入者形成并发展自己的资产呢？资产社会政策的一个典型政策工具就是设立“个人发展账户”。政府通过制度化的方式（包括提供匹配缴款、确定配款的时间和比例限制、提供金融教育等）为低收入者建立一个属于个人所有的个人发展账户，鼓励他们积累资产。个人发展账户可以运用到包括养老、医疗、教育、住房等多个领域。根据需要可以分别设立教育个人发展账户、住房个人发展账户、自雇个人发展账户等不同类型的账户。账户中积累的资金通过积极地投资运作获得投资收益，促进资产的保值增值，并允许个人账户所有者在政策允许的范围内根据个人需要支出。

在资产社会政策理论的指引下，美国1998年颁发了联邦资产独立法案，明确了以资产为基础的社会政策的法律地位。迈克尔·史乐山及其团队开展了由福特等12个基金会资助的，历时四年的，被称为“美国之梦”的个人发展账户示范工程。该工程被设计成为第一个对个人发展账户进行系统研究的项目，它的目的是发现个人发展账户能否成功，在哪些方面成功，以及对什么人有成效。该工程共选取了两千三百六十四个低收入者作为项目参与者，通过提供匹配性缴款和金融教育等方式鼓励低收入者进行个人账户资产积累。示范工程的研究结果表明：如果有正确的鼓励机制和支持，哪怕是最穷的人也会储蓄、积累资产、购买房子、开展生意并接受更高的教育[3]。显然，示范工程有效地增加了参与者的个人资产，从而为其摆脱贫困、进一步提高生活质量打下了坚实的基础。

（二）资产社会政策理论对医保个人账户改革的启示

尽管麦克尔·史乐山教授的资产社会政策理论及其实践更多着眼于低收入群体，但是这一理论及其实践成果对我们当前的医疗保险个人账户改革仍有积极的启示意义。

1.要继续保留医疗保险个人账户

鉴于个人账户在运行过程中暴露出诸多问题，有学者主张应取消个人账户。比如：薛新东、赵曼认为应淡化并取消个人账户[4]。申曙光，侯小娟在对广东省三个地市个人账户制度运行情况分析的基础上，也提出应逐渐弱化并取消医保个人账户[5]。但也有学者认为，当前的社会背景下，取消个人账户必将面临巨大的社会压力[6]，需要对个人账户的使用进行积极、适时、稳妥的功能开发[7]。本文认为因为个人账户存在一些问题而将其取消无异于因噎废食，资产社会政策理论对继续保留医疗保险个人账户提供了有力的理论支撑。设置医保个人账户能够使参保者拥有更多属于个人的、可用于医疗健康方面的专有资产，很显然当社会公众握有属于个人的资产时比仅仅拥有并不十分确定的承诺更有信心。在资产有效利用的前提下，个人账户制度既能保证参保者在医疗保健方面得到最大的收益，又能激励参保者个人的参保积极性。

2.激励参保者积极参与个人账户资产积累

资产是获得持续收入和保障的前提，资产越多也就意味着未来能够获得更多的收入和更可靠的保障。正如美国个人发展账户示范工程所表现的那样，在政府的激励下示范工程的参与者会尽可能地将其当期收入中的一部分存入个人账户，与此同时获得政府提供的匹配性缴款，扩大个人账户的资产规模。政府应当通过匹配缴款、税收优惠等措施鼓励参保者及其雇主尽可能地向个人账户注入更多资金，扩大个人账户资产规模，这是个人账户更好发挥其作用的基本前提。

3.最大化个人账户资产的效用

个人账户不仅要积累资产，更要使资产效用得到充分发挥，使个人账户参与者能够获得最大收益。我国的医保个人账户可以看做是一个形式上的而非真正的“个人发展账户”，这种差别并不仅仅是体现在名称上，而是更多地体现在个人账户资产效用的发挥上。如前所述，尽管当前我国医疗保险个人账户有一定规模的资金积累，但是由于资金使用方面的诸多限制，并未能发挥其最大效用，相当一部分资金处于闲置状态。如何有效利用个人账户资金，是在医保个人账户改革时必须要考虑的问题。

四、医疗保险个人账户改革的设想

通过前面的分析我们可以发现，个人账户问题存在的根本原因不在于是否设置了个人账户，而在于个人账户的功能定位不够准确、对个人账户资金的使用限制过多。从资产社会政策理论的角度来分析，虽然个人账户有一定的资产积累，但是未能充分发挥其应有的作用。结合当前我国医疗保险个人账户的现状以及资产社会政策理论，本文认为医保个人账户改革的关注点应该在于：努力增加个人账户资金积累规模，提高个人账户资金使用效率，增强个人账户保障能力。因此，改革医保个人账户制度可以遵循如下思路。

（一）增加医疗保险个人账户资金积累

充实的资金是获得高水平保障的前提和基础，相关部门应该出台政策鼓励劳动者及其用人单位在按规定缴纳基本医疗保险费用的基础上适当增加缴费。比如，对于超过基本费用的缴费（可以规定最高限额）仍然可以在税前扣除，免于征税。特别应该注意的是，这些优惠政策不仅仅要面向那些有能力缴纳更多保费的劳动者，更要关注低收入群体。为帮助低收入者积累个人账户资金，对于收入低于一定标准的劳动者，应该通过医疗救助等渠道安排资金，帮助并激励其缴纳个人账户费用。

（二）扩大个人账户资金使用范围

个人账户资金利用缺乏效率，甚至出现大量违规使用的情况很大程度上是由于资金使用渠道狭窄所致。因此，个人账户改革应明确个人账户资金属于参保者个人所有，扩大个人账户资金的使用范围，赋予参保者一定的个人账户资金支配权，允许参保者在制度允许的范围内根据个人需要支配个人账户资金。本文认为，可以将原来的个人账户分为“基本账户”和“附加账户”。基本账户的功能等同于原来的个人账户，其最高积累额度可设定为相当于参保者一年的个人缴费（或某一固定额度）；年终结算时超过基本账户最高积累额的资金进入“附加账户”，该账户资金可以用于疾病预防、健康保健、家庭共济、购买保险等多个方面。这样设置不仅能够确保患者的门诊需要，还能在一定程度上增强个人账户资金的互济能力，大大提高个人账户资金的利用效率。具体来讲，“附加账户”的主要功能有以下几个方面：

1.支付大病医疗保险费

当前我国各地除了基本医疗保险外，也建立大病医疗保险，但需要参保职工和用人单位额外缴费参加。设置附加账户后，参保职工参加大病医疗保险可以用该账户资金支付个人承担的保费，该账户资金不足的可用基本账户资金承担或由个人自行缴费。

2.购买商业医疗保险

对于附加账户资金充裕的参保者，在参加社保机构举办的大额医疗保险的基础上，也可以支取部分资金参加由商业医疗保险机构举办的商业医疗保险。社会医疗保险经办机构可以通过竞争谈判的方式选择若干家具有优良资质的商业保险公司，保险公司以优惠的“团购价”向参保者提供多款可供自由选择的商业医疗保险产品。这样做不仅可以保证参保者获得更高的医疗保障水平，还能够降低商业医疗保险的购买成本，节约账户资金。

3.购买“医保健康卡”

医保经办机构可以像确定定点医院和定点药店一样，选取若干家具有合格资质的健身、保健机构作为医保健康卡定点消费机构，消费项目包括运动项目和保健项目。医保健康卡的资金既可以来自参保职工附加账户，也可以在余额不足时由个人充值消费。这样既可以充分利用闲余资金，也可以提高参保者的身体素质和生活质量，也有助于控制医疗费用，一举多得。医保健康卡和原医保卡在技术上完全可以实现二卡合一，以减少成本。

4.支付直系亲属保险费用和医疗费用

除了为本人支付各种费用外，附加账户资金还可以用于直系亲属的部分医疗和保险费用支出。从2008年起，我国开始普遍实施城镇居民医疗保险，参加城镇居民医疗保险的对象是具有城镇户籍的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。参保对象大都收入较低或无收入，因此可以允许基本医疗保险参保者用个人附加账户资金为配偶及直系亲属支付城镇居民医疗保险费，也可以支付配偶及直系亲属自付部分的医疗费。

（三）拓展个人账户余额投资渠道

为实现个人账户结余资金的保值增值，应选择恰当的投资管理方式。社会保障行政部门或社会医疗保险经办机构可以选取若干家具有优良资质的基金账户管理机构（负责记录个人账户资金的变动情况）、基金托管机构（负责保管结余资金）及基金投资机构（负责投资运营结余资金）共同管理、运营结余的个人账户资金，发挥各机构专业管理及投资优势，促进基金的保值增值。应允许选择除银行存款、国债等传统投资手段以外的其他投资工具，比如股票、企业债券、基金等。社会保障行政部门或社会医疗保险经办机构做好相应的投资监管工作，在保证基金具有较高安全性和较强流动性的前提下获取较高的投资收益。

综上所述，本文认为尽管当前医疗保险个人账户在运行过程中暴露出了诸多亟待解决的问题，但是这并意味着个人账户的完全失灵。在保留个人账户的前提下，通过政策的适度调整能够使个人账户更好地发挥其应有的作用。因此，医疗保险个人账户制度需要继续完善而非取消。

[1]曹燕.城镇职工基本医疗保险个人账户套现的经济福利损失[J].中国卫生经济，2010（3）：40-42.

[2]杨团.资产社会政策——对社会政策范式的一场革命[J].中国社会保障，2005（3）：28-30.

[3]迈克尔·史乐山，邹莉.个人发展账户——“美国梦”示范工程[J].江苏社会科学，2005（2）：201-205.

[4]薛新东，赵曼.医保个人账户低效率的经济学分析[J].中国卫生经济，2007（9）：73-75.

[5]申曙光，侯小娟.医疗保险个人账户的公平与效率研究——基于广东省数据的分析[J].中国人口科学，2011（5）：75-84.

[6]李跃平，黄子杰，陈文宾.城镇职工基本医疗保险个人账户的公平性与效率分析[J].中国全科医学，2008（3A）：402-404.

[7]张小平.对我国城镇职工基本医疗保险个人账户的再思考[J].中国卫生经济，2008（5）：69-70.