不同中医证型常见肺病在呼吸内镜下的气管粘膜征象的临床研究

张景丽 张晶 李大治

(福建中医药大学附属第二人民医院 福建福州 350003)

在临床中医药治疗肺系疾病取得较好疗效的基础上，本课题选择慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支气管扩张、肺癌为切入点，在前期严格遵循循证医学方法研究证候分布规律和证候诊断标准的基础上，我们用电子支气管镜共观察了60例肺系疾病患者。我们以“证、脉、舌”为辨证第一层次，通过对气管粘膜征象的分型观察作为辨证第二层次，确定气管粘膜征象与中医证候属性及中医证型的内在联系和相关程度。现将初步研究结果报告如下。

1.临床资料(1)一般资抖性别:在60例病人中，男性32例，女性28例。年龄:≤30岁2例，31～5O岁42例，≥51岁16例。病种:慢性阻塞性肺疾病12例，支气管扩张32例，肺癌16例。

(2)纳入标准:①符合西医诊断标准;②符合中医及证候诊断标准;③年龄18～60周岁;④签署知情同意书。

(3)排除标准:①妊娠及哺乳期妇女。②精神病患者。③合并有心、肝、肾功能和造血系统严重原发疾病者。④不能配合气管镜检查患者。

(4)剔除与脱落标准:凡不符合诊断标准，符合排除标准，临床资料不完整，筛选病历时不严格，将不符合纳入标准的患者纳入试验的;在入院后因各种原因未能按临床管理进行治疗者;因其他疾病病情需要转至其他科进行治疗者。

2.方法

(1)观察方法:根据诊断标准、纳入标准、排除标准、剔除标准选择60例肺系疾病患者，按中华医学会呼吸病学分会制定的《诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2008年版)》行相关术前准备［1］，分别给予电子支气管镜(日本奥林巴斯PF－260)检查，观察气管粘膜的征象。肺病证主要按中医病性的寒、热与病理的痰、瘀来辨证分型(参照中医内科病证诊断疗效标准，国家中医药管理局)，分为寒邪犯肺、邪热乘肺、痰浊阻肺、痰热蕴肺、肺热血瘀、痰瘀阻肺6型。由中医主任医师对个案详细记录主症、次症、舌象、脉象各要项，按照标准进行辨证分型。

(2)具体操作步骤:①在检查前做好肺功能、心电图、血常规等常规检查，严格掌握患者行纤维支气管镜检查的适应证、禁忌证，并记录患者的过敏史、用药史。检查前应向患者介绍纤维支气管镜检查的程序，告知患者纤维支气管镜检查是安全、有效的，签署知情同意书，引导患者配合检查，鼓励患者克服各种负面的心理反应。②检查前4～6h禁饮食，以防食物误吸入气管，取出活动义齿;检查前0.5h注射阿托品0.5mg，清洁口腔;同时做好以下准备:纤维支气管镜消毒后安装好，备好心电监护仪、氧气、气管、气管插管、简易呼吸器、无菌检钳及毛刷。备好急救药、立止血、肾上腺素、利多卡因、生理盐水等药物。③局部麻醉在检查前10分钟采用喷雾麻醉，应特别注意口咽部及声门以下的麻醉，严格掌握麻醉药剂量。患者取仰卧位，头向后仰、下颌抬高，鼻孔朝上，该体位可预防晕厥。气管镜插入时动作要轻巧，嘱患者深呼吸，缓解紧张心理，减轻恐惧。整个检查过程中，应注意患者的反应及生命征。④检查完毕后嘱患者少说话、多饮水，咽部出现不适服润喉片。检查后禁食、禁水2h，饮食以流食为主。根据患者具体情况酌情予镇静剂、抗生素等，以预防呼吸道和肺部感染。诊疗结束后用温开水漱口，协助患侧卧位。患者术后以流质和半流质饮食为主，并加强营养，多休息，忌劳累。

结 果

1.病种与辨证分型的关系，见表1。

表1 病种与辨证分型的关系

(1)在60例病例中，以支气管扩张为多，共32例。其辨证分型以痰热蕴肺型最多。共15例.占支气管扩张的46.88%;痰浊阻肺型次之，共9例。

(2)肺癌患者16例。分型以肺热血瘀、痰瘀阻肺型为多，共12例，占肺癌的 75.0%。与支气管扩张相比有显著性差异(P ＜0.01)。

(3)慢性阻塞性肺疾病患者12例。其辨证分型以痰热蕴肺型最多，共6例，占慢性阻塞性肺疾病的50%;痰浊阻肺型次之，共3例。

2.气管粘膜征象与证型的关系，见表2。

3.气管粘膜征象与舌象的关系，见表3。

⑴本组病例中，支气管扩张气管粘膜见粘膜充血、溃疡、出血者26例。舌苔白腻或薄黄腻者22例(占84.6%)。

⑵气管粘膜征象充血、糜烂、坏死的肺癌患者12例，辨证为肺热血瘀、痰瘀阻肺型居多，舌质暗红紫苔黄腻者10例。占总人数的 62.5%。

⑶慢性阻塞性肺疾病气管粘膜呈水肿、充血、溃疡9例，舌淡红苔白厚腻者占7例，占总人数的58.3%。

通过临床与气管镜观察发现，舌苔的变化，气管内病变亦存在相应的转化。舌苔常由厚转薄，气管粘膜征象好转，病情改善。

综上表明，气管粘膜征象在不同证型肺系疾病中存在特征性表现，镜下气管粘膜征象有望成为“望诊”的延伸，有效补充中医四诊不足，协助中医辨证。

表2 气管粘膜征象与中医证型的关系

表3 气管粘膜征象与舌象的关系

讨 论

中医治疗疾病的核心是辨证论治，《丹溪心法》提出:“有诸内必形诸外”，其理论依据源于《灵枢·外揣》提出的“司外揣内，司内揣外”，即疾病在体内的病理变化，必定在体表找到其可征之候，出现相应的症状。我们正是通过对症状的综合分析，推究其内在的病理变化，以外揣内，由表达里，从而进行论治。

现代的科学技术，已经使传统中医的“望”诊得到延伸，在无创或微创的情况下，内镜能够深入到机体内部，窥见体内的病变。气管镜检查是利用支气管镜经口腔、咽喉到气管、支气管，直接诊断和治疗气管和支气管疾病的一种诊疗技术。支气管镜由于其易弯曲、管径细、观察范围广、创伤小，患者易于耐受，已成为呼吸系统疾病特别是肺癌的主要检查手段，它能准确判定病灶部位。肿瘤侵袭范围，通过活检、刷检和支气管灌洗液的细胞学检查明确病理类型，对制定治疗方案、评价治疗效果及判断预后有着重要的指导作用［2］。

证是中医学术思想特有的概念，是中医学认知疾病演变规律的核心，辨证是中医遣方用药的前提，是中医获取临床疗效的基础。通过探讨呼吸内镜下气管粘膜征象与中医病性的寒热、病理的痰瘀的关系，与中医证型的相关性，为中医证的研究提供可靠的方法和手段，为临床治疗肺系疾病选择更适合的方药，提高临床疗效，减少医疗费用，减轻患者医疗负担。

综上所述，从本文观察结果看出:气管粘膜形态学和病理的变化与中医证型有一定的关系;舌象在一定程度上能反映出气管粘膜病变的状态。以上为我们对气管粘膜征象与中医证型关系的探索，因积累的病例尚少，有待于今后继续研究。

1 中华医学会呼吸病学分会.诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2008版)［J］.中华结核和呼吸杂志，2008，31(1):14 －l7.

2 王洪武.电子支气管镜的临床应用［M］.北京:中国医药科技出版社，2OO9:78－110.