盆腔肿瘤术中盆底腹膜重建困难时骶前残腔的处理对策

郭锦涛

(信阳市中心医院普外科 河南信阳 464000)

临床上当盆腔肿瘤体积较大或侵犯周围脏器时，常常需要切除较多的盆底腹膜或行联合脏器切除［1-2］，从而致使盆底腹膜缺损较多，重建困难。有人行防粘连补片进行盆底腹膜的重建或直接将肠管坠入盆底，由于防粘连补片应用的对象有限，限制其在临床上的应用，而直接将肠管坠入盆底，术后出现肠粘连、肠梗阻的几率较大。信阳市中心医院普外科2005年1月至2012年6月共收治45例盆腔肿瘤患者，采用大网膜盆底铺垫或盲肠/子宫填充或肛门后弧形切开骶前填塞纱垫，从而消除骶前残腔，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组45例盆腔肿瘤患者中，男性29例，女性16例，年龄 28～75(平均57.8)岁。本组患者的临床病理资料见表1。其中首次手术32例，术后复发者13例，其中间质瘤患者口服格列卫无效，结直肠患者术前行新辅助化疗3个周期后肿瘤缩小不明显，且不耐受化疗的毒副作用，要求手术。

表1 患者临床病理资料、手术方式及填塞骶前残腔方式

1.2 手术方法

1.2.1 大网膜游离步骤:先将大网膜从横结肠附着处分开，然后从胃大弯左侧开始向右游离大网膜，使胃大弯与胃网膜血管弓离断。再根据胃网膜左右动脉的血供范围和大网膜中动脉的分布类型决定离断胃网膜左或右动脉。大网膜动脉分布为第1～4型者，由于胃网膜右动脉血供充足，故常离断胃网膜左动脉。对于脾动脉分支未参与胃网膜动脉弓形成者(即第5型)，应保留大网膜左动脉，切断大网膜右、中动脉。

1.2.2 纱垫填塞方法:如为Miles术，按传统会阴填塞方式进行;若保留肛门，则在肛门后方对着尾骨尖方向弧形切开皮肤、皮下组织以及部分肛门括约肌及盆膈，并与腹部组于尾骨尖处会师，然后用裹有凡士林油纱布的纱垫填塞于骶前残腔，注意勿压迫输尿管。

1.2.3 盲肠或子宫填充:先切开结肠侧腹膜，游离升结肠，一直分离到结肠肝区，然后将盲肠拉入小骨盆内，将其浆膜层与小骨盆附近腹膜固定缝合3～4针即可。对于女性，可将子宫向后仰，可填充骶前残腔或将较大的残腔变为较小的残腔。

2 结果

本组患者术后无1例出现由于肠管坠入盆底造成肠梗阻的发生;1例出现尿瘘，经输尿管-膀胱吻合及输尿管支架管植入术后痊愈出院，1例出现会阴部感染，经坐浴后痊愈出院;2例出现腹腔积液，其中1例经CT引导下穿刺引流，1例经保守治疗后痊愈出院。泌尿系感染3例，经抗感染后痊愈。本组患者无1例死亡。

3 讨论

3.1 盆底腹膜不能封闭的缺点及并发症 应用带蒂大网膜充填直肠癌手术骶前残腔很久以前就有相关报道，取得了较好的效果。而对于盆腔肿瘤，包括原发体积较大的肿瘤和复发的肿瘤，在行肿瘤切除时常常需要切除较多的盆底腹膜或行联合脏器切除，致使盆底腹膜缺损较多，骶前残腔较大，无法正常做到盆底的腹膜化。即使勉强缝合，常因盆底腹膜张力大，其下无组织充填，盆底仅有1层腹膜支撑，当腹内压增高(如咳嗽、打喷嚏、术后早期下床活动等)时，局部就可发生缝合处腹膜撕裂，肠袢可由此破口疝入骶前腔隙，形成内疝或肠管形成锐角折叠而致肠梗阻，从而需再次手术治疗，此类情况时有发生。对于此类盆底的处理，不同的学者［3-6］有着不同的经验和认识，还不能说哪种处理方式有着绝对的优势。

传统的做法就是直接将肠管坠入盆底，其主要适用于一般情况较差、需要尽快结束手术的患者，但这样一部分患者术后可能会出现近、远期的并发症，主要包括:①术后出现不完全性或完全性肠梗阻，部分需要再次手术;②若联合小肠部分切除后，吻合口位置较低，坠入盆底，当合并盆腔积液、引流不畅时，可能造成吻合口瘘;③Hartmann术后由于直肠残端闭合不严、肛门压力较大或直肠肠腔消毒不严，从而可能造成感染性积液对坠入盆底肠管的刺激，造成腹泻、腹痛等肠功能障碍;④术后无法对充满小肠的盆腔追加辅助性放疗，否则发生放射性肠炎的机会很高;⑤如果直肠癌前切除术后近、远期吻合口或吻合口周围局部复发，可以再次手术，则增加了小肠损伤的机会。

3.2 骶前残腔的处理方法 对于骶前残腔的处理，国外学者曾尝试了一些方法，如带蒂大网膜移植、股薄肌、臀大肌和腹直肌皮瓣移植等。de Haas等用腹直肌肌皮瓣填塞会阴部死腔并缝合会阴伤口治疗大的、难以愈合的会阴部(放疗后)伤口取得较好效果，但因技术复杂、创伤大而难以推广。而补片由于其价格的昂贵性和其相关的并发症，特别对恶性肿瘤患者，在临床上应用受到很大的限制。在实际临床中，应用带蒂大网膜移植、纱垫填塞及盲肠/子宫填充的方法应用较多，有其实用性、安全性及操作简单等优点。

3.2.1 盆底带蒂大网膜铺垫:带蒂大网膜血供丰富，有很强的吸收及抗感染能力，而且具有活动度大、可塑性强、取材容易、不产生纤维硬化等特点，可有效地覆盖骶前、盆壁，消灭残腔，减少盆腔积液，减少肠梗阻的发生，缩短住院时间，临床效果较好，国内外应用广泛。

根据大网膜进入盆腔的途径可分为左、中、右3个入路。左侧入路经降结肠旁沟入盆，需保留胃网膜左动脉;右侧入路经升结肠旁沟入盆，需保留胃网膜右动脉;中路经脊柱左侧腹膜后遂道入盆。临床中主要采用将游离好的带蒂大网膜经回结肠血管和右结肠血管弓间的无血管区铺垫于骶前，操作简单，距离短，能够将更多的大网膜充分填塞骶前残腔。游离大网膜需一定技巧，个别病人曾因剪裁不当或其它原因造成大网膜未端缺血坏死，甚至引起感染。首先要熟悉大网膜动脉相关分支的情况，然后将小肠顺序排列于大网膜上，避免相关并发症的发生，特别是肠梗阻的发生，本组患者中无1例出现因小肠坠入盆底成角畸形，造成肠梗阻的发生。

3.2.2 肛门后方弧形切开于骶前填塞纱垫:对于行盆腔肿瘤切除合并类似Miles术的患者，其骶前残腔的处理除了可采用大网膜填塞外，也可采用纱垫的填塞，已在临床广泛沿用至今。而对于保留肛门者，类似Hartmann术式，此时大网膜不能够游离，如患者大网膜短而薄，有的病人因曾行腹部手术或发生过腹腔炎症等使大网膜萎缩或粘连成团手术难以实施，可以采用肛门后方弧形切开于骶前填塞纱垫来消灭骶前残腔，同时能够起到压迫止血的作用。若有大网膜，仍可同时行大网膜铺垫，效果更佳。

行纱垫填塞时，在有效地压迫止血的同时，确保双侧输尿管不受压迫，压迫的要点是“压后不压前”，尽量做到明视下见双侧输尿管的走行，临床中出现由于压迫造成输尿管坏死的报道，本组病例中有1例出现尿瘘，经证实为填塞的纱垫压迫双侧输尿管造成坏死，经输尿管-膀胱吻合及输尿管支架管植入术后痊愈出院。

3.2.3 盲肠/子宫填充:盲肠/子宫填充操作简单，确实可靠，对于骶前残腔相对较小者尤为适合，在将盲肠的浆膜层与小骨盆附近腹膜固定时，注意针距及缝合深度，要保证固定确切，切不可由于腹压的增高造成缝合处撕裂，从而形成小肠疝，甚至梗阻、坏死的发生，也可能会造成肠瘘的发生。也有人将膀胱适当游离对骶前残腔进行填充，但术后出现排尿功能障碍。

总之，对于盆底腹膜重建困难的患者，带蒂大网膜填塞或盲肠/子宫填充或肛门后弧形切开骶前填塞纱垫，消除骶前残腔，是预防肠管坠入盆底形成肠梗阻的有效方法，提高了手术的安全性，值得在临床上推广，在临床中可以把它们组合应用，不应绝对地孤立起来。

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［2］董新舒，赵鹏，于志伟，等.直肠癌术后局部复发形式及其治疗［J］.中国实用外科杂志，2002，22(6):334.

［3］庄建华，张筱骅.子宫填充直肠癌Hartmann’s手术后骶前腔临床研究［J］.中国肿瘤临床与康复，2000，7(1):35-36.

［4］黄烨，王向阳.直肠癌Miles术会阴创口的处理［J］.世界华人消化杂志，2007，15(28):3020-3024.

［5］王建良，虞炳昌.带蒂大网膜充填直肠癌Miles术后骶前腔35例体会［J］.华北煤炭医学院学报，2002，4(3):345.

［6］王刚成，韩广森，任莹坤，等.经会阴尾骨前辅助切口在复杂盆腔肿瘤切除术中的应用［J］.中华肿瘤杂志，2012，34(1):66-67.