1例急性心功能不全缓解患者的药学监护

张 雅，张亚同，纪立伟，胡 欣（1. 航天中心医院药剂科，北京 100049；. 卫生部北京医院药学部，北京 100730）

急性心功能不全是指各种原因导致的心脏收缩或/和舒张功能障碍造成心排血量在短时间内急剧降低的一种急性心功能衰竭综合征。当纠正了异常血流动力学状态后进入稳定期，急性心功能不全稳定期的治疗方案与慢性心衰相同，中华医学会2007年公布的《慢性心功能衰竭诊断治疗指南》中建议积极采用可改善预后的药物，主要包括利尿剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂等[1]。心衰患者常伴随静脉血栓，需要使用多种药物如低分子肝素、华法林等进行药物治疗。本文主要介绍临床药师对1例急性心功能不全缓解患者的药学监护实践，并对其药物治疗过程中的经验进行分析总结，以期为开展此类患者的药学监护提供参考。

1 病例概况

患者，女性，76岁，既往高血压6年，最高血压为180/100 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），规律服用酒石酸美托洛尔片，血压波动较大，未予规律监测；糖尿病6年，规律服用阿卡波糖片，未予监测血糖。6 d前受凉后出现咳嗽、咳痰，夜间较重不能平卧，伴一过性发热，于某医院就诊，行胸片示“动脉硬化性心脏病；伴心功能不全，两肺间质性病变”，予中药治疗症状无改善。1 d前，患者咳嗽加重，伴咳嗽时喘憋、后背部不适感、大汗、干呕，于2012年3月16日就诊于我院急诊科，考虑诊断：“肺部感染，慢性心功能不全急性发作”。予莫西沙星注射液0.4 g qd ivgtt、盐酸氨溴索注射液静脉小壶、吸入用复方异丙托溴铵溶液、布地奈德雾化吸入，同时加强利尿、扩冠、改善心功能等对症支持治疗。6 h后患者可平躺，咳嗽症状稍好转。为进一步治疗转入心内科，查体：T 36.5 ℃，P 100次·min-1，R 18次·min-1，BP 180/90 mm Hg。血常规：WBC 10.49×109·L-1，HGB 134 g·L-1、PLT 236×109·L-1，NEUT 77.5%；血生化：GLU 8.3 mmol·L-1、CRE 65 μmol·L-1、K+4.3 mmol·L-1、Na+141.8 mmol·L-1；心肌酶：TNI 0.004 ng·mL-1、CK-MB 1.51 ng·mL-1，Myo 26.3 ng·mL-1。入院后心电图：I、II、aVL、aVF、V4、V5、V6导联ST压低（下斜型）0.1 mv，持续房颤；血气： pH 7.393，PCO243 mm Hg，PO256.9 mm Hg，SO289.4%，BE 0.5 mmol·L-1。

入院诊断：（1）慢性心功能不全急性发作，房颤心律，全心扩大，心功能Ⅲ级；（2）肺部感染；（3）慢性阻塞性肺疾病急性发作？（4）高血压病Ⅲ级 极高危；（5）2型糖尿病。

2 药物治疗经过及药学监护

入院后患者用药具体见表1。

表1 住院期间患者的药物治疗情况Tab 1 Drug therapy for the patient in hospitalization

2.1 低分子肝素的使用

该患者长期卧床，血流缓慢，容易形成下肢静脉血栓，而60% ～ 70%的肺动脉栓塞源于下肢深静脉血栓。因此，入院第6天，给予患者低分子肝素钙注射液（速碧林）0.4 mL qd预防下肢血栓形成。药代动力学研究[2]证实低分子肝素抗Xa因子的作用与肌酐清除率（Ccr）相关，如果Ccr小于30 mL·min-1，应该小心应用低分子肝素[3]。此患者的肌酐清除率为75.47 mL·min-1，不需调整剂量，注意监测血小板计数。

2.2 华法林的用药监护

2.2.1 用药时机 入院第7天，患者双下肢B超示双侧小腿间静脉血栓形成，CTPA示肺栓塞形成。抗凝是肺栓塞的基本治疗方法，通常在肝素/低分子肝素开始应用后的24 ～ 48 h加用口服华法林，华法林的初始剂量建议为3 mg，目标INR值依据病情而定，一般为2 ～ 3 mg。由于华法林抗凝作用一般发生在给药后24 h以内，但抗凝作用的峰值可能延长至72 ～ 96 h，因此，华法林与肝素/低分子肝素联用时，两者交叉至少4 d后才可停用肝素类（最好维持INR于治疗范围两日以上），以便停肝素后华法林能达到有效抗栓水平[4]。入院第8天，给予患者华法林钠片口服抗凝治疗，第11天，停用低分子肝素钙注射液。

2.2.2 剂量调整 华法林用药前需测定INR，第3天测定INR在1.5以下，华法林应该每天增加0.5 mg；如果INR在1.5以上，可以暂时不增加剂量，等待第7天后INR测定的结果；如果INR与基础水平比较变化不大，可以每天增加1 mg。该例患者用药前一天INR为1，第3天为2.39，第7天为2.8，可不用调整剂量，出院后定期复查[4]。

2.2.3 相互作用 华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物，S-华法林是消旋华法林片剂的主要有效成分，其85%经CYP2C9代谢，R型经CYP3A4代谢[5]，治疗期间与通过CYP3A4代谢的地尔硫卓合用可能会增加华法林的血药浓度，且地尔硫卓有负性肌力作用，不适用于心衰患者。第11天，患者停用地尔硫卓。

2.2.4 用药教育 通过制作教育表格，对患者进行宣教，主要包括：（1）定时定量服药：不可随便加药停药，出现漏服时，若已接近下次服药时间不要补服；（2）识别出血倾向：抗凝过量可导致各种出血，表现为鼻血、牙龈出血、皮下瘀斑、眼结膜出血、血尿、黑便；（3）定期复查凝血功能：1周后改为每周1次，直到第4周，INR达到目标值并稳定后（连续2次在治疗的目标范围），每4周查一次INR[4]；（4）避免服用影响华法林作用的药物和食物：别嘌醇、西咪替丁、强的松、奎尼丁、胺碘酮、罗红霉素、莫西沙星、左氧氟沙星、葡萄柚汁、鱼油、维生素K、雌激素、口服避孕药、利福平、绿茶等[6]。

2.3 地高辛的用药监护

急性心衰患者慢性房颤的治疗以控制心室率为主，该例患者入院诊断为心功能Ⅲ级，首选地高辛，入院第4天，给予患者地高辛片0.125 mg qd。地高辛主要以原型由肾脏排泄，肾功能不全时地高辛肾清除率下降，半衰期可延长至46 ～ 72 h，增加地高辛中毒的潜在危险。地高辛的血药浓度与血钾水平相关，患者应用排钾利尿剂呋塞米，应严密监测血钾水平，钾离子与洋地黄竞争洋地黄受体，减弱强心苷作用，低钾时，心肌对洋地黄的敏感性增加，易发生洋地黄中毒[7]。洋地黄中毒表现为恶心呕吐、食欲下降、头晕、头痛、倦怠、心律失常。

2.4 呋塞米致低血钾的监测

呋塞米常见的不良反应为低血钾，注意监测电解质水平，避免由低血钾症导致各种心律失常或洋地黄中毒。第1天，患者血钾为3.6 mmol·L-1，临床药师建议给予氯化钾缓释片0.5 g tid，第3天，复查血钾4.0 mmol·L-1，出院时血钾5.0 mmol·L-1。嘱咐患者出院后定期复查血钾，避免出现低血钾造成的心律失常及洋地黄中毒。

2.5 血压的监测

该患者既往有高血压病史，入院后血压180/90 mm Hg，根据《中国高血压防治指南2010》危险分层要求，该患者高血压的危险因素有：女性、76岁、吸烟、糖尿病、腹型肥胖。伴有肾脏疾病、糖尿病、或病情稳定的冠心病的高血压患者的治疗宜个体化，一般可以将血压控制在130/80 mm Hg以下。该患者属于高血压病Ⅲ级，极高危患者，无肾动脉狭窄、血肌酐显著升高、高血钾、低血压等ACEI禁忌证，但考虑ACEI有引起干咳的不良反应，临床药师建议使用ARB类，将非洛地平缓释片改为氯沙坦钾片100 mg qd降压治疗。经监测患者血压控制在120 ～ 140/70 ～90 mm Hg，血压达标。

2.6 血糖的监测

患者6年前诊断为2型糖尿病，入院后继续服用阿卡波糖片，其在院期间的血糖控制情况应受到关注。中华医学会糖尿病学分会2010年公布的中国2型糖尿病防治指南中指出2型糖尿病患者空腹血糖应控制在3.9 ～ 7.2 mmol·L-1，非空腹血糖应低于10.0 mmol·L-1，糖化血红蛋白应控制在7%左右。该患者空腹血糖在6.2 ～ 8.1 mmol·L-1，出院前复查糖化血红蛋白6.5%。

出院后继续服用阿卡波糖片，告知患者血糖的控制目标，定期监测血糖并及时记录，每三个月复查一次糖化血红蛋白。出院后控制饮食、适量运动、外出随身携带糖块或饼干等食物，减少低血糖发生的风险。阿卡波糖是一种α-葡萄糖苷酶抑制剂，通过减缓来自碳水化合物的葡萄糖的降解和吸收入血速度发挥作用，因此，服用阿卡波糖的患者出现低血糖症状时，服用糖块或含糖饮料升糖速度最快。

3 讨论

急性心衰患者在纠正了异常的血流动力学状态和病情稳定后，根据预后评估、有无基础心血管疾病和有无心衰这三方面情况确定治疗策略。B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-pro-BNP）的浓度升高是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展，是诊断和评估预后的指标[8]。与基线相比，治疗后BNP/NT-pro-BNP下降达到或超过30%，表明治疗有效，如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。该患者出院前BNP为1706 pg·mL-1，未查入院时BNP和NT-pro-BNP，故不能根据BNP/NT-pro-BNP评估预后。

β-受体阻滞剂是一种作用很强的负性肌力药，以往一直被禁用于心衰的治疗。但临床试验表明，长期治疗（＞ 3个月时）可以改善心功能，降低死亡率和住院率[9]。β-受体阻滞剂治疗心衰从小剂量开始，应至少每2周根据血压和心率上调剂量，直至达靶剂量或最大耐受剂量。每例患者交感神经激活程度不同，对β-受体阻滞剂耐受性亦不同，宜个体化治疗。

[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志，2010，38（3）：195-208.

[2] Becker RC, Spencer FA, Gibson M,et a1. Influence of patient characteristics and renal function on factor Xa inhibition pharmacokinetics and pharmacodynamics after enoxaparin administration in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes[J]． Am Heart J, 2002, 143(5): 753-759．

[3] 史旭波，胡大一. 低分子肝素治疗实验室监测现状[J]. 心血管病学进展，2007，28（4）：517-520.

[4] 许俊堂，胡大一. 华法林的临床应用[J]. 中国医刊，2004，39（10）：43-45.

[5] 冯家钢，戴路明. 华法林的药理作用及在肺血栓栓塞中的应用[J]. 中外医学研究，2010，8（29）：193-195.

[6] 张海英，张斌，李玉珍. 华法林的相互作用及其安全应用[J].药物不良反应杂志，2007，9（2）：112-116.

[7] 裴斐，李红岩. 1例地高辛中毒老年患者的药学监护[J]. 中国药物应用与监测，2011，8（6）：353-355.

[8] Liang KV, Williams AW, Greene EL,et a1. Acute decompensated heart failure and the cardiorenal syndrome[J]. Crit Care Med,2008, 36(1 Suppl): s75-s88.

[9] 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J]. 中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076-1095.