血液净化抢救毒蕈中毒的研究

刘勇胜

云南省西双版纳州人民医院重症医学科，云南西双版纳 666100

毒蕈俗称毒蘑菇，因于传统食用蘑菇相似而容易被误食引发中毒反应[1]。毒蘑菇中的毒素会对人体中枢神经系统、肝肾等重要脏器造成严重损伤，严重者甚至会致人死亡。中毒的临床分为潜伏期、胃肠炎期、假愈期、内脏损害期、精神症状期和恢复期等六个临床分期。毒蘑菇的临床治疗原则为催吐、洗胃、导泻、静脉输液、利尿及对症支持治疗，临床症状严重者可采取血液净化方法治疗。为探讨血液净化抢救毒蘑菇中毒的疗效，笔者对本院25例毒蘑菇中毒患者进行了治疗前后的对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院急诊科2009年1月—2012年1月期间抢救的25例毒蘑菇中毒患者为研究对象。诊断标准：所有患者均有明确食用毒蕈史，临床表现为不同程度的发绀、呼吸衰竭、腹痛、腹泻脉搏缓慢、幻觉、心悸、头疼、少尿或无尿等症状。实验室检查肝功能、肾功能及心肌酶指标较正常值高。25例患者中男12例，女13例；年龄11～62岁，中位年龄（36.50±18.44）岁；食用毒蕈量200～500 g，从食用毒蕈至就诊时间1～96 h，平均（48.50±25.16）h，既往身体健康。

1.2 方法

患者入院确诊后立即以清水催吐或温开水洗胃、活性炭洗胃及甘露醇导泻。迅速建立静脉通道，补液、输血维持水电解质平衡及生命体征稳定直接穿刺血管（桡动脉、足背动脉、股静脉、肘正中静脉）或深静脉（股静脉、颈内静脉）留置双腔导管维持有效循环血量，纠正电解质紊乱及脱水情况。根据呼吸、血压、肺水肿、心脏情况及早合理使用纳洛酮提高救治成功率，给予阿托品及奥美拉唑保护胃肠粘膜，以缓解腹痛、吐泻等胃肠道症状。使用保肝药物，对严重肝损伤及有出血倾向的患者及早应用地塞米松，并注意观察用药效果及疗效。根据病情于入院后24 h内行血液净化治疗，采用Baxter公司BM25血液净化机，标准碳酸氢盐透析液，血流量平均100 mL/min，树脂罐采用一次性HA130型血液灌流器，透析器为F6型血仿膜中空纤维膜透析器，透析膜面积1.3 m2，以双腔透明股静脉置管为血管通路，肝素首量20～40 mg/kg，追加8～1 mg/h（临床低凝状态或基础ACT＞300 s不用肝素），回路血进入体内前加硫酸鱼精蛋白中和肝素（肝素于鱼精蛋白比例为1:1），血液净化时间为3 h次，1次/d。

表1 血液净化前及治疗后2 d和4 d各项实验室检查指标比较

1.3 观察指标

在血液净化过程中监测心电、血压、指氧、意识状况，观察患者治疗前后检测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血清肌酸激酶（CK）、尿素氮(BUN)、肌酸激酶CK同工酶MB（CK-MB）、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、血清总胆红素（TBIL）、活化部分凝血活酶时间(APTT)，血肌酐（CR）、血氨（NH3）等指标的变化情况及尿量恢复情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0软件对数据进行统计学处理，计量资料采用χ2检验，以P＜0.05为有显著差异性，提示有统计学意义。

2 结果

2.1 血液净化疗效

25例患者中，23例治愈出院，1例并发脑出血放弃治疗，1例呼吸衰竭放弃治疗。最短住院天数为7 d，最长住院天数为25 d，平均16 d。

2.2 血液净化前后各项实验室检查指标比较

血液净化前及治疗后2 d和4 d各项实验室检查指标比较结果如表1所示，治疗后2 d和4 d患者血ALT、AST、TBIL、NH3、APTT较治疗前显著下降，P＜0.05，提示有统计学意义。患者尿量恢复正常时间1～7 d，尿量增加于治疗后3.8 d出现，进入多尿期平均5.1 d。

3 讨论

毒蘑菇中含有的主要毒素为胃肠毒素、神经毒素、溶血毒素、肝毒素等，能引起交感神经兴奋，导致肝、肾、胃肠、心脏、溶血及中枢神经等多器官损害。毒蘑菇中毒的临床体征多样，各临床类型可重叠出现，且病情发展快，致死率高。目前临床治疗中仍缺少治疗毒蕈的特效方法，因此，往往根据病情和临床类型进行积极的抢救治疗。对有中枢神经系统症状或有惊厥者可给予镇静及抗惊厥治疗，并可试用脱水剂。对肝功能、肾功能及心肌酶指标异常者可给予保肝、肾上腺皮质激素等支持治疗。对处于肠胃炎期的患者，可积极输液，纠正脱水、酸中毒，恢复患者水、电解质平衡。除上述常规抢救措施外，可对中毒症状严重，经洗胃及内科常规治疗无效，病情发展迅速的危重患者采取血液透析及血液灌注等血液净化支持。血液净化是将患者的血液引出身体外并通过透析机、灌流器、置换器等净化仪器，直接过滤和清除其中某些致病毒素，从而迅速降低内脏器官的毒物浓度，净化血液，维持水、电解质和酸碱等体内环境的平衡，维护细胞生理功能，促进毒素快速的排除[2]。刘瑶;邱俏檬等[3]对树脂血液灌流清除体内毒素的效果进行了研究，结果表明NK-107树脂较活性炭吸附剂清除毒素的效果好，无需包膜，不会因微粒脱落造成血管栓塞，且血液相容性好。能有效清除药物或毒物中毒、尿毒症、肝性脑病和清除其他毒性物质。血液灌流可通过超滤脱水，改善机体电解质及酸碱失衡，缓解组织水肿，减轻肾损伤。朱向军;朱爱平等[4]采用回顾性分析的方法对急诊科34外源性毒物中毒患者的病历资料进行了分析,将患者中毒类型、年龄性别分布、治疗和转归时间等指标进行定量、定性分析和统计学处理，对患者分别采取常规治疗和血液灌流，并对疗效、治愈率、死亡率等进行了比较，结果表明血液灌流疗法效果高于常规药物治疗效果。而且尤其是对特效解毒药物治疗不理想者，血液灌流疗效更为明显，他们的研究为血液净化疗法治疗外源性毒物中毒提供了可靠的治疗参考和理论基础。为探讨血液净化抢救毒蘑菇中毒的疗效，笔者对本院25例患者进行治疗前后血液检查指标的对照研究，结果表明，血ALT、AST、TBIL、NH3、APTT较治疗前显著下降，P＜0.05，提示有统计学意义。患者尿量恢复正常时间1～7 d，尿量增加于治疗后3.8 d出现，进入多尿期平均5.1 d。25例患者中，除两例并发严重疾病放弃治疗外，其余均治愈出院。可见，血液净化抢救毒蘑菇中毒疗效较为理想，值得临床推广应用。在本组实验中，笔者认为应于血液净化前对患者进行彻底的洗胃，将可能被继续吸收的毒素清除干净；对于各种呼吸系统、神经系统、胃肠系统及肝肾等脏器的并发症也应采取积极的内科综合治疗，使患者的机体环境尽快恢复平稳。在血液灌流器的选择上，笔者支持刘瑶;邱俏檬等的观点，即树脂灌流器的效果和副作用均好于活性炭；针对血液净化过程可能出现的低血钾、出血等并发症，需针对患者病情及中毒类型调整血液净化处方，给予个性化对待，在治疗过程中应注意患者的血气变化和电解质平衡情况，预防心律失常、甚至因呼吸性碱中毒和代谢性碱中毒引发的猝死。针对血液净化中肝素的用量问题，应加强凝血指标监测。

[1] 朱文胜，郜枫.血液透析加灌流在急性中毒并急性肾功能衰竭中的临床应用[J].中国医药导报,2011(35)：125-126.

[2] 李婉媚，陈运超，李小强.血浆置换在急性白毒伞中毒性脑病中的临床应用价值分析[J].中国现代医生，2012(32)：74-76.

[3] 刘瑶，邱俏檬，卢中秋.常见急性中毒的血液灌流治疗[J].医学研究杂志，2011(7)：50-51.

[4] 朱向军，朱爱平.血液灌流抢救急性中毒28例临床研究[J].河北医学，2010(12)：70-71.