维生素C酸刺激法改善脑卒中患者吞咽障碍的效果观察

魏冬侠 孙洁

（江苏省徐州市中心医院康复医学科，江苏 徐州210009）

吞咽是人类赖以生存最基本的生理活动之一［1］。吞咽障碍是脑卒中的常见而严重的并发症之一，国外文献［2］报道，卒中后吞咽障碍的发生率为37%～78%，存活的脑卒中患者中71%有吞咽困难［3］，国内报道发生率为62.5%［4］，吞咽障碍严重影响患者的生活质量，可并发吸人性肺炎、营养不良，甚至窒息，危及生命。且大部分患者会持续较长时间，严重影响患者脑功能的恢复［5］，给病人带来极大的身体和心理上的痛苦，甚至给其重返社会带来极大的不便［6］。因此，对吞咽障碍的研究也是脑卒中康复治疗的重要课题之一。我科2009年6月～2011年5月对脑卒中吞咽障碍的患者早期采用舌部维生素C（VC）酸刺激诱发吞咽反射，取得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年6月～2011年5月我科住院的脑卒中患者，入选标准：（1）符合1995年全国第四届脑血管病会议诊断标准［7］，并经头颅CT或MRI证实；（2）人院后24h生命体征稳定，伴有不同程度的吞咽障碍；（3）无躁动及牙关紧闭不配合者，无消化道出血和溃疡病患者。吞咽障碍采用国际通用的分级标准，重度：完全不能经口摄食，需鼻饲管和静脉营养；中度：部分经口摄食，但不能维持营养；轻度：有轻度吞咽障碍，完全能经口进食；正常：可正常摄食维持营养。患者均为中、重度吞咽障碍。按住院顺序分为两组：VC酸刺激组40例，男25例，女15例，年龄28～83岁，平均（60.4±10.1）岁，脑出血24例、脑梗死16例，第1次卒中30例、≥2次10例，中度吞咽障碍24例、重度16例；对照组40例，男26例、女14例，年龄30～81岁，平均（59.8±10.5）岁，脑出血21例，脑梗死19例，第1次卒中32例、≥2次8例，中度吞咽障碍22例、重度18例。两组患者一般资料，病种，卒中次数及吞咽障碍程度比较差异无显著意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 康复护理训练方法 两组患者均采用改善脑循环、营养脑细胞、营养支持的药物治疗以及针灸、按摩和电刺激等综合治疗。

1.2.1.1 对照组 实施常规康复训练方法，包括做好心理护理，使患者积极主动配合训练；在基础训练方面，重点强调口腔护理、咽部冷刺激及构音器官的功能训练；摄食训练，如进食体位要求、食物选择、一口量的掌握，教会患者怎样配合做空吞咽、交互吞咽、侧方吞咽、点头样吞咽，正确处理呛咳等。

1.2.1.2 VC酸刺激组 在对照组训练基础上早期应用湿棉棒沾少许VC片磨成的粉剂直接刺激患者的舌体中间，然后嘱患者做空吞咽动作，向患者说明此粉剂特别的酸，能帮助吞咽功能的恢复，给予心理暗示，加强舌部的按摩，注重舌部运动的训练，从而提高进食及吞咽的功能，训练每日上、下午各一次，用湿棉签沾取VC片粉剂反复多次刺激舌体中间，一般每次训练刺激3～4次，训练时间约15min。

1.2.2 评价方法 治疗2个月左右进行效果评价。评定方法：患者坐位饮30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况，一般观察30s，按洼田分级。1级：能顺利地一次将水咽下；2级：2次以上能不呛咳地咽下；3级：能1次咽下但有呛咳；4级：分2次以上咽下但有呛咳；5级：频繁呛咳不能全部咽下。显效：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级或治疗后能提高3级：有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级或治疗后提高2～3级：无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定为3级以上。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行Wilcoxon秩和检验，检验水准α＝0.05。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 两组患者训练后疗效比较（表1）

表1 两组患者训练后疗效比较 例（%）

2.2 VC酸刺激组发生胃出血3例，占7.5%。对照组发生胃出血2例，占5%，两组比较差异无显著意义（P＞0.05）。

3 讨论

吞咽障碍可分为口腔期、咽期、食管期。脑血管吞咽障碍主要发生舌的运动障碍，训练时重点在前两个期，而咽期只有在舌完成随意运动，将食团向后推进才能触发吞咽反射，启动吞咽［8］。吞咽障碍主要表现为随意性舌运动开始时间延迟，与吞咽有关的肌肉运动协调性降低，通过物理治疗和康复训练可促进肌肉的灵活性和协调性，并反射刺激中枢神经系统使神经网络重组。因此，早期加强吞咽障碍患者的舌训练及康复综合训练，对改善吞咽功能十分重要。

脑卒中患者发病后早期禁食期间唾液分泌减少，VC酸刺激法利用了舌部对酸极敏感，味蕾受到酸刺激唾液分泌增多，吞咽反射增强，有效地提高了相应区域的敏感度，使吞咽反射更加强烈，从而改善了吞咽过程中必须的神经肌肉活动，有助于感觉的恢复。同时，酸还能增进食欲，反复训练能增强患者的吞咽功能。早期科学的康复护理训练，对脑卒中患者吞咽功能障碍的恢复起到积极的康复治疗效果。

中国每年新发脑卒中患者约200万人，吞咽障碍发病率为62.5%［9］。目前，国内对于这类疾病的治疗主要采用短期静脉高能营养支持、胃管鼻饲、吞咽功能康复训练和经皮胃造瘘术等综合治疗，其中吞咽功能康复训练采取的是以冷刺激为主的综合吞咽训练的方法，冷刺激的训练用冰冻棉棒触及患者的软腭、腭弓、舌根及咽后壁等4个部位进行涂搽刺激，约20min/次，认知障碍、昏迷等不配合的患者不能训练，冷刺激训练时稍不注意就会出现恶心、呕吐及呛咳现象，且患者不易耐受，不能按要求训练。因此，部分患者早期不能训练，吞咽障碍有一个自然的恢复过程，与肢体运动障碍相同，如果不积极地进行功能训练，就会错过恢复的最佳时期，影响最终恢复程度及生活质量。酸梅粉刺激进行吞咽训练和冷刺激进行吞咽训练进行比较，两组有效率无统计学意义。因此，酸梅粉刺激训练可以代替冷刺激训练，但是酸梅粉刺激进行吞咽训练增加胃出血的现象［10］。维生素C酸刺激进行吞咽训练时，胃出血的发生率与对照组比较，差异无显著意义，且经过pH试纸检测的pH值（用生理盐水湿棉签分别蘸取酸梅粉和VC磨成粉，放在pH 试纸上检测），维生素C的pH 值2.5，酸梅粉的pH 值3.5，维生素C的酸度要大于酸梅粉的酸度。表1显示，VC酸刺激组疗效显著优于对照组（P＜0.01）。本组实验证实，早期以维生素C酸刺激为主的综合吞咽训练的康复护理方法对改善脑卒中吞咽障碍患者的可行性和必要性，该方案在我院康复训练中坚持早期使用，形成脑卒中吞咽障碍患者新的临床康复护理模式。VC酸刺激法对认知障碍、昏迷等不配合的患者均可以训练，早期易使用，训练中减少并发症的发生，无不良反应，病人恢复较快，缩短了住院时间，降低了医疗费用，病人易接受，护理人员操作容易，家属可以参与，具有良好的信任度和实用性，是一种值得推广应用的好方法。

［1］窦祖林.吞咽障碍评估与治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2009：8-9.

［2］Martino R，Fol8y N，Bhogal S，et a1.Dysphagia afIer stmke：incidence，diagnosis，and pulrIlonary complications［J］.Stidke，2005，36：2756-2763.

［3］Wojner AW，Alexandrov AV.Predictors of tube feeding in acute stroke patients with dysphagia［J］.AACN Clin lssues，2000，11：531-540.

［4］孙伟平.115例急性脑卒中患者标准吞咽功能评估［J］.中国康复理论与实践，2006，（4）：282-284.

［5］夏文广，郑婵娟，华强，等.吞咽障碍评价标准评定脑卒中后吞咽障碍患者的信度和效度分析［J］.中华物理医学与康复杂志，2009，31（12）：817-819.

［6］魏智钧，李华，欧阳颀，等.综合康复疗法及功能性电刺激改善脑卒中吞咽障碍的观察［J］.中国康复医学杂志，2008，23（8）：736-740.

［7］中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经学杂志，1996，29（6）：379-380.

［8］姜稳妮，杜红霞，柴雪艳.咽部冷刺激法治疗脑卒中吞咽障碍的体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（7）：85-86.

［9］张通.中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）［J］.中国医学前沿杂志（电子版），2012，4（6）：55-56.

［10］孙洁，陈伟，魏冬侠.应用酸梅粉进行吞咽训练增加胃出血的研究［J］.中华物理医学与康复杂志，2009，12（31）：830-831.