低分子肝素对胸部肿瘤术后血栓性疾病预防作用的研究

段林灿，钱可宝，巫正伟

（昆明医科大学第三附属医院／云南省肿瘤医院胸外科，昆明650118）

肺癌、食管癌和贲门癌是威胁中国人民健康的常见恶性肿瘤，近年来发病率呈上升趋势。目前，对于肺癌、食管癌和贲门癌早期发现并给以手术切除治疗仍是治疗的主要方法［1］。但由于患者存在较多的危险因素，术后卧床期间易发生血栓性疾病。近年来研究发现肿瘤细胞具有促凝活性，肿瘤细胞及其产物可以与宿主细胞相互作用，引起机体血栓形成［2］。而预防性给予抗凝治疗对于血栓性疾病的预防起到重要的作用。本科应用低分子肝素钠预防开胸手术术后血栓性疾病起到了较为满意的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年1月至2011年12月本院收治并接受开胸手术治疗的肺癌、食管癌、贲门癌患者184例，所有患者术前无血栓性疾病，经评价认为病灶可以手术切除。并排除严重心、肝、肾等疾病，以及有出血倾向和术前1个月服用抗凝药物的患者。184例患者按手术先后顺序随机分为研究组和对照组。研究组92例，其中男48例，女44例，年龄50～80岁，平均（67.4±7.3）岁，平均体质量（67.8±5.2）kg；肺癌48例，食管癌36例，贲门癌8例。对照组92例，其中男49例，女43例，年龄50～80岁，平均（68.2±7.5）岁，平均体质量（68.2±5.5）kg；其中肺癌46例，食管癌37例，贲门癌9例。

表1 两组患者手术前后凝血功能指标变化（±s）

表1 两组患者手术前后凝血功能指标变化（±s）

＊：P＜0.05，＊＊：P＜0.01，与手术前比较；△：P＜0.05，△△：P＜0.01，与对照组比较。

组别 手术前 术后第1天 术后第2天 术后第3天 术后第4天 术后第5天研究组（n＝92）PLT（×109／L） 242.6±92.2 248.2±75.3 243.5±82.2 237.2±78.6 232.6±75.2 228.8±73.1 PT（s） 7.8±0.9 6.8±1.2＊ 6.5±1.1＊△ 7.0±1.2＊△ 9.2±1.1＊＊△ 11.9±1.0＊＊△APTT（s） 35.2±5.7 33.8±6.8 33.2±6.5 35.6±6.2 36.5±6.0 37.8±5.7 D－D（ng／mL） 732.8±88.4 2 515.3±1 030.6＊＊△ 2 589.6±1 123.1＊＊△ 1 037.7±523.2＊＊△△ 823.3±271.2△ 624.9±104.2△△Fib（g／L） 5.5±1.2 5.8±1.2 5.8±1.3△ 5.2±1.3△ 4.8±1.1△ 4.4±1.0＊△对照组（n＝92）PLT（×109／L） 236.8±81.6 252.9±74.5 248.4±72.3 245.3±75.5 243.5±74.8 242.6±75.5 PT（s） 7.6±0.8 6.4±1.2＊ 5.8±1.1＊＊ 6.2±1.2＊ 6.4±1.2＊ 6.8±1.4＊APTT（s） 35.6±5.0 34.4±5.1 32.2±5.5 35.0±5.8 36.2±5.8 37.6±5.7 D－D（ng／mL） 735.2±70.3 2 873.8±1 138.6＊＊ 2 957.9±1 207.8＊＊ 2 238.7±1 032.6＊＊ 1 482.8±1 024.6＊＊ 1 245.0±983.8＊＊Fib（g／L） 5.7±1.1 5.9±1.2 6.2±1.3＊ 6.5±1.5＊ 6.4±1.2＊ 6.3±3.3＊

1.2 方法 两组患者均实施开胸肿瘤切除治疗，术后常规置管引流，并记录引流的胸腔积液量，研究组于术后第1天起皮下注射低分子肝素钠4 000～6 000IU，每天1次，应用5d，术前及术后第1天至术后第5天应用全自动凝血仪测定患者血小板（PLT），正常值（100～300）×109／L；凝血酶原时间（PT），正常值9～12s；活化部分凝血活酶时间（APTT），正常值28～41s；D－二聚体（D－D），正常值＜500ng／mL；纤维蛋白原（Fib），正常值2.00～4.40g／L。观察两组术后血栓性疾病的发生率。如患者出现血栓性疾病的症状行CT或B超检查，并给予相应处理。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，两组均数比较用t检验和单因素方差分析，率的比较应用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术前后凝血功能指标变化 手术前两组患者PT明显缩短，D－D、Fib均明显高于正常范围（P＜0.05），术后第1天，两组患者PT明显缩短，D－D、Fib较术前明显升高（P＜0.05）。研究组术后第2天PT最低，D－D、Fib最高，术后第5天，研究组PT较术前和术后第1天明显延长，D－D、Fib明显降低，研究组上述指标恢复至正常范围；对照组PT术后第2天降至最低，D－D最高，Fib在术后第3天升至最高，术后第5天仍较正常范围明显缩短，D－D、Fib均明显高于正常范围，研究组述指标与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者手术后胸腔积液量比较 手术后研究组平均胸腔积液量为（842.5±124.6）mL，对照组平均胸腔积液量为（828.5±117.6）mL，两组患者胸腔积液量比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术后胸腔积液量比较

2.3 两组患者术后血栓性疾病发生率 研究组无血栓性疾病发生，对照组脑梗死1例，肺栓塞2例，下肢静脉栓塞2例，血栓性疾病发生率为5.4%，研究组血栓性疾病发生率明显低于对照组（P＜0.05）。

3 讨 论

血栓性疾病是胸部肿瘤开胸手术常见的术后并发症，其发病机制较为复杂。一方面，肺癌、食管癌和贲门癌患者多为50岁以上的中老年患者，血液多呈高凝状态，甚至有些患者伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等慢性疾病，手术后卧床时间较长，易发生下肢深静脉血栓、肺栓塞、脑梗死等并发症。另一方面，手术本身对患者创伤较大，患者术后大多存在纤溶凝血系统亢进［3］。同时近年来研究发现，恶性肿瘤患者体内肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互作用可以引起患者体积防御性血栓形成，手术后凝血系统激活，易发生血栓性疾病。因此如何有效的预防肿瘤患者血栓形成成为临床工作者关注的焦点之一。低分子肝素是临床上常用的抗凝血药物，在临床上应用广泛，可以用于预防手术后血栓栓塞性疾病，但对肿瘤术后血栓性疾病报道较少。Altinbas等［4］对84例小细胞肺癌患者进行的随机试验发现，标准化疗联合低分子肝素连续应用18周可以有效预防化疗中血栓性疾病并可改善患者整体生存情况。国内宋清荣等［5］报道应用低分子肝素预防肺癌患者术后肺栓塞取得了较好的效果。但目前对低分子肝素预防食管癌、肺癌、贲门癌的报道较少。

从本研究结果可以看出，两组胸部肿瘤患者术前PT明显缩短，D－D及Fib升高，PLT、PT、APTT、D－D及Fib是反映机体凝血功能的常用指标［6－7］。PT主要反映外源凝血系统各凝血因子的含量与活性［8］。说明患者血液存在高凝状态，同时存在纤溶系统亢进。当患者开胸手术后，机体遭受创伤，机体启动应激反应，血管内皮细胞和炎症细胞释放大量的组织因子，启动外源性凝血途径，凝血速度加快，PT缩短。Fib和D－D是反应机体凝血状态和纤溶状态的特异性指标。Fib由肝脏合成，是纤维蛋白血栓形成的前体，激活后可以转变为纤维蛋白多聚体，并与血小板膜表面的糖蛋白结合介导血小板活化［9］。而D－D是纤维蛋白在纤溶作用下产生的特异性分子，当机体内有继发性纤溶或血栓形成时可以特异性地升高［10］。

本研究对两组患者手术前、手术后第1天及手术后第5天PLT、PT、APTT、D－D及Fib进行了检测分析。从两组患者凝血指标变化上看，手术前两组患者PT明显缩短、D－D、Fib均明显高于正常范围；术后两组患者PT明显缩短，D－D、Fib较术前明显升高，研究组术后第2天PT最低，D－D、Fib最高，术后第5天，研究组PT较术前和术后第1天明显延长、D－D、Fib明显降低，研究组上述指标恢复至正常范围；对照组PT术后第2天降至最低，D－D最高，Fib在术后第3天升至最高，术后第5天仍较正常范围明显缩短，D－D、Fib均明显高于正常范围，证实低分子肝素的应用对患者纤溶凝血功能有一定作用。

本研究还对两组患者术后胸腔积液量和血栓性疾病发生情况进行了比较，结果手术后两组患者胸腔积液量均呈正态分布，且两组患者胸腔积液量比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明低分子肝素的应用在纠正患者纤溶凝血系统亢进的情况下并不增加患者术后的胸腔积液量。而术后研究组患者未发生血栓性疾病，对照组患者脑梗死1例，肺栓塞2例，下肢静脉栓塞2例，血栓性疾病发生率为5.4%，研究组血栓性疾病发生率明显低于对照组。证实了低分子肝素的应用对于患者血栓性疾病有很好地预防作用。

综上所述，胸部肿瘤患者开胸手术血液处于高凝状态，预防性给予低分子肝素治疗可以降低血栓性疾病的发生率。

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