骨移植治疗肩关节后脱位伴肱骨头前内侧骨缺损的中期疗效观察

刘刚 石波 康斌

肩关节后脱位在临床中比较少见，约占肩关节脱位的1%～4%。主要因癫痫发作、电击伤时肩关节内旋肌群强烈收缩所致，常合并肱骨头前内侧压缩性骨折和小结节撕脱性骨折[1-2]。该病诊断困难，有报道误诊和漏诊率高达60%[1-2]，故有“诊断的陷阱(diagnostic trap)”之称[3]，其真实发生率可能要高于文献报道的小于1%[4-5]。延误诊断可能继发肩关节不稳，肱骨头坏死、塌陷和骨性关节炎等严重后果，不利于患者预后。肩关节后脱位治疗方案的选择与诊断时间、肱骨头缺损范围密切相关，病程＜3周且肱骨头关节面缺损面积＜25%的可尝试闭合复位，缺损区＞50%需行人工肩关节置换[2]，但对于肩关节后脱位合并肱骨头前内侧骨缺损面积25%～50%的患者，治疗方法存在较大争议[1-5]。本研究通过对2008年9月～2011年4月四川省绵阳市中心医院骨科采用自体或异体骨移植方法治疗的7例肩关节后脱位合并肱骨头前内侧骨缺损在25%～50%的患者进行分析，探讨该项技术的中期临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 术前摄患侧肩胛骨正侧位、腋位X线片、肩关节CT扫描明确骨折类型、评估肱骨头缺损面积。根据CT测量结果纳入肱骨头骨性缺损面积25%～50%的患者，排除肱骨头缺损面积＜25%或＞50%的患者。共纳入7例（男5例，女2例）患者，年龄29～55岁，平均43.9岁。受伤至诊断时间1～58d，平均22.7d，其中5例因被误诊为肩周炎而延误诊断。致伤原因：电击伤3例，车祸伤1例，癫痫发作2例，余1例病因不明，可能与酒精戒断症状有关。损伤类型：肩关节后脱位合并小结节骨折4例，肩关节后脱位合并小结节、外科颈骨折1例，余2例未合并小结节及外科颈骨折。7例肩关节后脱位患者肱骨头缺损面积25%～42%，平均31%；所有患者均有肩关节疼痛、肩关节外旋受限，肩关节外旋角度缺失-5°～-25°，平均-14.3°。所有患者均无腋神经损伤表现（见表1）。

图1 肱骨头前内侧缺损CT片

图2 肱骨头前内侧缺损示意图

表1 患者临床资料

表2 患者随访资料

1.2 手术方法 患者全麻后仰卧于沙滩椅位，三角肌胸肌间沟入路，切开肩关节前方关节囊，于肩关节内旋位时将霍夫曼撑开器嵌插于肩盂缘和肱骨头之间，然后外旋肩关节解锁肱骨头，术中动作轻柔以免损伤盂肱关节面、腋神经血管束。探查肩关节是否存在盂唇、关节囊-韧带复合体损伤等情况。

对于新鲜骨折脱位病例，将肱骨头压缩的软骨撬开尽可能解剖复位，对于软骨下的骨缺损，笔者将自体髂骨植骨方法充分填充后应用Herber钉或4mm松质骨螺钉固定。对于陈旧性病例，肱骨头软骨缺损较多而无法复位时，笔者应用磨钻打磨缺损区域至血供较好的松质骨层，测量缺损区大小及形状，将保存于-80°带关节面的异体肱骨头修整成相应大小形态的肱骨头，嵌入缺损区后予2～3枚松质骨螺钉固定。肱骨头解剖重建后评估肩关节稳定性、肩关节外旋角度。术毕，关闭手术切口。

1.3 术后康复 术后将肩关节固定于20°外展、25°外旋位6周，然后逐渐开始进行肩关节主动前屈外旋康复锻炼，阻力对抗性康复锻炼在术后12周进行。

1.4 临床观察指标 （1）影像学检查结果：观察患者肱骨头形态，有无关节面塌陷、骨关节炎表现；（2）Constant评分[6]；（3）功能评价：术后肩关节外旋角度缺失改善情况。

2 结果

患者均获随访，随访时间12～36个月，平均20.7个月。7例患者中3例采用自体髂骨植骨，4例异体肱骨头移植解剖重建肱骨头。末次随访时影像学检查示5例患者肱骨头形态良好，无关节面塌陷及骨关节炎表现，1例患者肱骨头略扁平伴骨关节表现、1例患者肱骨头部分吸收伴骨关节炎表现，但所有患者肩关节功能恢复良好。术后Constant评分75～91分，平均85.1分，肩关节外旋角度缺失得到了明显改善，由术前-14.3°恢复至+16.4°(见表2)。

3 讨论

肩关节后脱位主要表现为明显的肩痛，该症状可以被原发疾病，如癫痫发作所掩盖。此外，肩关节后脱位绝大部分是肩峰下脱位，没有像肩关节前脱位那样典型的方肩畸形和肩关节弹性绞锁现象，因此若仅拍摄肩关节前后位X线片就排除肩关节后脱位的诊断常会导致漏诊[3]。本研究中7例患者中有5例因被误诊为肩周炎而延误诊断。早期、正确诊断的关键在于提高临床医生对该病的认识，遇到肩关节外伤的患者，特别是暴力比较大的情况下，要考虑到肩关节后脱位的可能，遇到曾有肩关节严重外伤史，肩关节外旋外展受限的患者也要想到肩关节后脱位的可能。除常规拍摄肩关节前后位X线片外，有时还要加拍肩关节侧位片、肩关节腋位片、肩关节CT扫描，不但可以明确诊断，还可以评估肱骨头压缩骨折范围，指导下一步治疗[1-2]。

肩关节后脱位的治疗与诊断时间、肱骨头缺损范围密切相关，脱位时间越久，肱骨头缺损的范围越大，治疗效果越差；若继发肱骨头变形或骨关节炎，治疗效果也不佳，最终可致肩关节僵硬、功能障碍[4-5，7]。一般认为肩关节后脱位如能在伤后早期诊断其治疗十分简单，在肱骨头关节面缺损＜25%情况下仅需闭合复位，预后良好。然而，对于陈旧性肩关节后脱位、肱骨头缺损面积＞25%或合并有骨折等情况的患者，闭合复位几乎不可能成功，一般都需要切开复位；若缺损区＞50%还需行人工肩关节置换[2]。然而，对于肩关节后脱位合并肱骨头前内侧骨缺损面积在25%～50%的患者较难处理，治疗方法较多，疗效不确切，存在较大争议[1-5]。目前，将肩胛下肌腱转位至肱骨头缺损处的McLaughlin手术或将小结节截骨转位到肱骨头缺损处的改良McLaughlin手术在临床上广泛应用，但McLaughlin手术会破坏肱骨头的正常解剖结构。Khayal等[8]通过骨移植修复肱骨头缺损、重建其解剖形态，使患者的肩关节功能得到更好地恢复，认为骨移植解剖重建能够恢复肱骨头关节面形态，对以后可能需要的关节置换术影响小。Assom[9]和Re P等[10]强调将压缩骨折区域塌陷关节面解剖复位后仍需要重视软骨下充分植骨，因其不但起到支撑的效果，同时可以降低肱骨头坏死、塌陷的发生率[7]。在植骨材料选择方面，自体髂骨植骨和同种异体骨移植，二者临床效果无明显差异。Bock等[1]用骨移植方法治疗了6例患者，随访18～95个月，所有患者无1例发生复发性脱位、肱骨头坏死及塌陷，均获得较好的临床功能，因此认为自体或异体骨移植重建肱骨头形态可以有效恢复肩关节的功能，重建其稳定性，是一种有效的治疗方法。Chamseddine等[11]使用异体肱骨头或股骨头的骨软骨移植修复肱骨头缺损达到50%的肩关节后脱位取得了成功。值得注意的是，这些患者肱骨头没有骨质疏松、未发生变形、关节面没有关节炎表现。

本次研究所有患者均采用肱骨头解剖重建的方法，且获得较好的临床功能结果，与目前研究报道相一致[2，12]。但这种方法需要术前评估肩关节功能，尤其对于肱骨头骨质量较好患者[12]。异体骨选择方面，笔者采用冰冻异体肱骨头移植，主要有以下优势：（1）抗原性降低，组织相容性较好；（2）不需免疫抑制药物；（3）微生物污染或疾病传播风险很低，缺点是需要骨库技术的支持[11]。Diklic ID等[2]随访了13例采用冰冻异体肱骨头移植治疗肩关节后脱位合并肱骨头25%～50%骨缺损患者，12例获得45°～60°外旋角度，影像学无肱骨头坏死及塌陷表现，1例患者因为肱骨头坏死、骨关节炎致肩关节疼痛，外旋活动角度约10°[13]。

综上所述，采用自体/异体骨移植解剖重建肱骨头缺损的方法可获得较理想的生物学功能，即使对于延误诊断长达2个月的患者也能够恢复良好的肩关节功能及稳定性，但因本次研究随访时间较短，远期临床疗效尚需进一步观察。

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