老年脑积水患者手术治疗体会

王键铭 方素玲 王晨燕 冯海宽 李子光 陈佳根 袁志强

(秦皇岛市工人医院神经外科，河北 秦皇岛 066200)

脑积水为神经外科常见病，其病因复杂，可由多种因素造成脑脊液在脑室系统中大量聚集，引发脑室扩大，使脑组织受压迫，而产生多种体征及脑部症状〔1，2〕。现阶段对脑积水治疗多以手术为主，且有一定的疗效保障，但相关手术方法多达数十种〔3〕，本文回顾分析常用的几种手术方法对急慢性脑积水老年患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年10月至2012年9月我院神经外科老年脑积水患者154例，其中男97例，女57例，年龄65～85〔平均(72.25±9.74)〕岁;急性脑积水68例，包括:高血压脑出血破入脑室及脑室出血后24例，动脉瘤性蛛网膜下腔出血后11例，外伤后脑内血肿合并蛛网膜下腔出血10例，外伤后后颅窝血肿11例，合并脑室积血的6例，单纯蛛网膜下腔出血6例;慢性脑积水86例，后颅窝肿瘤31例，蛛网膜下腔出血史22例，高血压脑出血病史12例，脑炎病史12例，外伤史7例，原因不明2例。所有患者均行腰椎穿刺检查，脑脊液压力在80～260 mmH2O之间，脑脊液蛋白含量＜500 mg/L。最终经MRI检查证实慢性脑积水患者中交通性脑积水123例，梗阻性脑积水31例。

1.2 临床表现 患者表现为头痛、头晕、呕吐者143例(92.86%)、视乳头水肿者124例(80.52%)、视力减退者58例(37.66%)、眼球震颤者38例(24.68%)、步态不稳、记忆力障碍、共济失调者77例(50.00%)、精神症状者4例(2.60%)。MRI检测后可见病因包括松果体区占位性病变、三脑室内胶样囊肿、侧脑室内多发性室管膜增生、导水管狭窄、囊性颅咽管瘤、枕大孔区畸形术后、透明隔囊肿等。

1.3 研究方法 记录所有患者年龄、性别、并发症、病因、脑积水类型、临床表现、手术方式、影像学资料、疗效等。

1.4 手术方法 ①急性脑积水治疗方案:采取及早行侧脑室穿刺脑脊液持续外引流术、腰大池脑脊液持续外引流和反复腰穿放出脑脊液治疗〔4〕;少数患者伴有脑室积血，则采取同侧侧脑室穿刺脑脊液持续外引流术，常选择侧脑室额角做穿刺置管引流，留置管时间一般不超过7 d，脑积水情况缓解后针对患者意识情况再治疗，未缓解者可于对侧行侧脑室穿刺脑脊液持续外引流术再引流;伴蛛网膜下腔出血患者行腰大池脑脊液持续外引流，在患者耐受范围内尽量多地引出血性脑脊液，引流时严密观察颅内压，防止出现不良反应，每日引流量控制在300～500 ml，时间一般不超过2 w，脑脊液引流量减少后即可拔除引流管;行腰穿放出血性脑脊液时应缓慢放液，同样在患者耐受范围内尽量放出脑脊液，每日1～2次，每次50～100 ml，脑脊液清澈后停止放液，一般不超过10 d。②慢性脑积水治疗方案:分流管采用美国Medtronic分流管，内镜系统采用德国蛇牌硬镜操作系统。其中42例采用侧脑室-腹腔分流手术的患者中，24例采用C形套管针腹腔穿刺法，18例患者采用开腹置管。C形套管针腹腔穿刺法操作步骤:左手大把抓起切口周边腹壁，尽量向上提起，应用自制C形套管针(长15 cm，外套管为半封闭状，外径5 mm，侧壁有宽约3 mm缺口，呈C形，以利于分流管由缺口滑出)。于切口处向盆腔方向斜行约45度角穿刺入腹腔(刺穿腹壁时有落空感)，拔出针芯，将分流管腹腔端导入腹腔。退出C形套管时，分流管自套管缺口脱出、留在腹腔内。缝合头部及腹部切口、包扎。

1.5 评价标准 术后根据临床表现以及影像学检查分为三类结果:改善、无变化、加重。临床表现好转、症状减轻、影像学检查扩张脑室较术前缩小为治疗改善;临床表现、症状、影像学检查脑室大小均无变化为治疗无变化;症状加重、颅内压升高、影像学检查脑室扩大为治疗恶化〔5〕。

1.6 统计学处理 运用SPSS16.0软件进行统计学分析，计数统计采用χ2检验。

2 结果

2.1 疗效评价 急性脑积水患者术后CT复查脑室系统恢复良好62例，好转6例，总有效率100%，共有20例转为慢性脑积水;慢性脑积水手术方法包括侧脑室-腹腔分流术、侧脑室-肝膈间隙分流术、脑室镜手术及脑肿瘤切除术，术后随访1～4年，疗效评价标准均达2～3级，无死亡事件，总有效率达82.56%。所有患者术后并发不良反应共35例，其中感染15例，感染率达17.44%。见表1。

2.2 术后并发症 所有慢性脑积水患者术后并发不良反应共计54例，其中感染15例，感染率达17.44%。未出现危重症反应或死亡事件。见表2。

2.3 不同置管方法患者临床疗效比较 采用侧脑室-腹腔分流手术治疗的42例患者中，传统开腹置管组18例患者较之于24例C形套管针穿刺置管者的胃肠道症状多，症状重、持续时间长，疗效差。

表1 老年脑积水不同分型疗效统计(n)

表2 不同类型脑积水术后并发症统计(n)

3 讨论

脑积水病因复杂，临床上以脑室系统与腰部蛛网膜下腔是否相通为标准分为梗阻性和交通性两类，依据病情紧急情况分为急性、亚急性和慢性〔6〕。对于脑积水的治疗总体以手术为主，方法可大体分为三类:①针对病因的手术;②减少脑脊液产生的手术;③脑脊液分流术〔7〕。

肿瘤手术效果最为明确，解除梗阻快速，本研究中涉及颅窝肿瘤、小脑半球肿瘤、脑室肿瘤等多种类型，皆因肿瘤压迫导致脑脊液循环受阻引起的脑积水，在手术切除肿瘤后梗阻立即解除，故无需行分流术，但因梗阻解除速度快，对脑灌流量影响较大，故术后并发症少但程度较重。

侧脑室-腹腔分流术适用于各类脑积水，交通性脑积水和梗阻性脑积水均可行此类手术，非肿瘤切除手术者多选择此方法〔8〕。研究报道侧脑室-腹腔分流术的局部皮肤感染率在20%左右〔9〕。老年人身体条件差，出现胃肠道反应相对较多，并且，开腹患者出现的胃肠道反应较微创方法-C形套管针腹腔穿刺法多。尽量减少对病人手术创伤打击，有利于患者恢复，应用C形套管针腹腔穿刺法，具有微创微创、操作简单、节时、等优点，适合老年脑积水的治疗。通过腰穿测量脑脊液压力，有利于指导选择不同分流管(高、中、低压)，老年患者一般选择中压分流管，但是有些老年患者，尤其是颅脑外伤术后、脑出血术后，行去骨瓣减压术的患者，颅内压一般较低，部分患者应该选择低压管。

神经内镜下三脑室底造瘘术是治疗梗阻性脑积水较为常用的方法，与分流术相比，其建立的脑室通路更符合脑脊液的生理循环路径，脑脊液在颅腔内循环减少了低颅压事件，且手术创伤小，通过内镜行手术，属于微创手术范围，减少了患者的痛苦和副损伤，且避开了腹腔手术，无需放置引流管这都减少了患者感染概率，故其严重并发症较分流术明显减少。

针对老年脑积水患者，神经内镜下三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水有着较为明显的优势，而分流术在交通性脑积水中的疗效要明显优于梗阻性脑积水，但仍需术者依据患者的具体病情、年龄和身体情况等选用。

1 孟 辉，冯 华.神经内镜及内镜辅助显微神经外科的临床应用〔J〕.昆明医学院学报，2001;22(1):45-9.

2 詹升全，林志俊，李昭杰，等.神经内窥镜手术治疗难治性脑积水〔J〕.广东医学，2000;21(8):632-3.

3 高建忠，张吕荣，李 军，等.改良分流技术治疗脑积水25例〔J〕.中国临床神经外科杂志，2004;96(2):142-3.

4 彭思民，崔 岗，陆 挺.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水诊治分析〔J〕.中国医师进修杂志，2008;31(5):43-6.

5 李 俊，李爱冰，秦尚振，等.神经内镜治疗脑积水的适应症与并发症〔J〕.华中医学杂志，2006;30(3):174-5.

6 O'Brien DF，Javadpour M，Collins DR.Endoscopic third ventriculostomy:an outcome analysis of primary cases and procedures performed after ventriculoperitoneal shunt malfunction〔J〕.J Neruosurg，2005;103(5):393-400.

7 徐永革，田增民.内镜第三脑室造瘘术并发症的防治〔J〕.第二军医大学学报，2005;26(12):1427-8.

8 吴志敏，吴 涛，袁先厚，等.重型颅脑损伤后脑积水原因及其治疗〔J〕. 中国综合临床，2003;19(9):811-2.

9 Gangemi M，Maiuri F，Naddeo M，et al.Endoscopic third ventriculostomy in idiopathic normal pressure hydrocephalus an Italian multicenter study〔J〕.Neurosurgery，2008;63(1):62-7.