山东省部分地区老年肺结核患者就诊延迟现况及其影响因素

李永文 王志萍 耿 红 (山东省结核病防治中心，山东 济南 2500)

老年结核病在许多国家呈增高趋势〔1〕。2001年日本老年患者占新登记结核病患者的比例已近50%〔2〕。2000年我国第四次结核病流行病学调查显示，60岁以上的受检人群占总受检人口的11.7%，而发现的活动性肺结核却占患者总数的40.9%。在我国老年人口中，结核病问题较其他年龄组更为严重〔3〕。Matsumoto等〔4〕在日本的研究表明，结核病患者的就诊延迟将导致患者病情恶化，增加结核病患者死亡和人群间传播的危险性，患者的就诊延迟给结核病控制工作带来了巨大困难〔5〕。只要能够减少肺结核患者的就诊延迟，及时发现并系统的规范治疗，就可以提高治愈率，减少传染源及耐药的产生〔6〕，从而减轻患者及社会的负担。本文旨在了解山东省老年肺结核患者发病及就诊延迟情况，分析其就诊延迟的影响因素。

1 资料与方法

1.1 资料来源 以邹平县、胶南市、长清区、环翠区四个全球基金流动人口结核病控制项目县(区)为研究现场，对2008年10月至2009年6月期间内登记的928例肺结核患者的进行调查，意识不清的老年人调查其家属。年龄60周岁及以上老年肺结核患者248例，年龄60～94(平均70.16岁);59岁以下非老年肺结核患者680例。

1.2 调查方法 以经过统一培训的县级结核病防治机构门诊医生为调查员，使用统一调查问卷对患者进行的现场调查;调查内容包括:患者基本情况、本次发病就诊的相关情况、就诊延迟影响因素等。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行χ2、秩和检验和多元线性回归分析。

2 结果

2.1 一般情况 老年患者男女性别比值为3.96;非老年患者男女性别比值为1.91(P=0.000)。见表1。

表1 登记肺结核患者性别差异情况〔n(%)〕

2.2 就诊延迟情况 老年组187例就诊延迟，就诊延迟率75.4%;平均就诊延迟71.0 d，中位数为33.5 d(0～1 484 d)。男性患者平均就诊延迟61.4 d，中位数为33 d，女性患者延迟均数为109 d，中位数为34 d。男女差异无统计学意义(Z=－0.803，P=0.422);老年与非老年患者就诊延迟差异有统计学意义(χ2=23.299，P=0.000)。非老年组就诊延迟395例，延迟率58.1%;老年患者就诊延迟风险是非老年患者的2.212倍(P=0.000)。见表2。

表2 老年与非老年肺结核患者就诊延迟情况分析

2.3 就诊时症状分布 老年组就诊时症状分布为:无咳嗽咳痰无咯血患者27例，占10.89%，有咳嗽咳痰不咯血症状患者190例，占 76.61%;有咳嗽咳痰咯血症状患者 31例，占47.18%;有咯血症状患者31例，占12.5%。将不同症状患者与就诊延迟程度分析进行分析发现，不同的结核症状患者就诊延迟的差异有统计学意义(χ2=9.245，P=0.010)，咳嗽咳痰无咯血症状的患者更容易出现就诊延迟。见表3。

2.4 就诊延迟与患者阳性率关系 就诊延迟组活动性肺结核患者中阳性患者比例为62.03%，未延迟组为40.98%，就诊延迟与未延迟组活动性患者阳性率差异有统计学意义(P=0.004)。见表3。

2.5 就诊延迟影响因素分析 结合专业知识将患者性别、来源、症状、职业、年龄、患者来源纳入因变量，在@=0.05的水平上进行分析。结果发现:户籍类型、有咳嗽咳痰无咯血症状、患者来源是老年肺结核患者就诊延迟的影响因素。见表3。

表3 老年组就诊延迟影响因素分析

3 讨论

老年肺结核患者作为一个特殊的患病群体，由于胸腺退化，T淋巴细胞亚群增殖及其活性随胸腺退化而降低，细胞免疫功能下降，导致原潜伏的结核杆菌再度繁殖而发病。这些原因致使老年患者肺结核发病有增高趋势，老年肺结核患者必将随老年人口的增多而增加。加之，老年人药物不良反应率高，治疗依从性差，故老年肺结核的控制对整个结核病控制工作成效的有着决定性作用。

就诊延迟为患者从出现肺结核可疑症状到第一次到医疗机构就诊的时间间隔超过2 w。老年肺结核患者就诊延迟率高达75.4%，高于杨俊超等〔7〕研究的浙江省210例农村老年涂阳肺结核患58.1%的延迟率，也高于白丽琼等〔8〕研究的湖南省318例农村传染性肺结核患者58.5%的延迟率。本文老年患者平均就诊延迟结果高于 Ngadaya等〔9〕研究的 Pwani地区38.35%的患者就诊延迟超过30 d的结果。

就诊延迟致使患者病情进展、症状加重，细菌持续繁殖导致肺泡壁和支气管壁被逐步破坏，导致病症较轻的涂阴患者发展为症状较重、传染性更强排菌的涂阳肺结核患者。分析表明就诊延迟不仅加重了患者的病情而且增加了患者对健康人群的传播的危险性。分析发现，老年肺结核患者就诊延迟的影响因素有:户籍类型、有咳嗽咳痰无咯血症状、患者来源。这与王伟炳等〔10〕研究的苏北地区结核病患者就诊延迟结果相近。老年患者就诊延迟的原因主要有:老年患者并发症多，咳嗽咳痰症状多于老慢支、感冒症状相近，发病之初未考虑到肺结核，仅自行服药因而延误就诊;其次老年患者对自己疾病认识不足或未引起足够重视而未就医，导致自身病情加重和疫情播散;经济困难也是常见原因，患病后自行买药治疗而不就医，疾病常常是一拖再拖，待病情严重之时才不得不去医院就诊。另外老年人行动不便也是就诊延迟的原因。而有咯血症状的患者多因自感病情较重，急于明确诊断而就医故就诊延迟相对较轻。推荐发现的患者多因到村医或药店购买药物，村医生或药店医生怀疑其是肺结核，推荐到结核病专业机构就诊，故就诊延迟程度低于就诊及转诊患者。

综上所述，今后应针对老年人采用多种形式的宣传，提高其对肺结核的认识，提高结防知识知晓率，使患者在发病之初能及时就诊，降低就诊延迟，减缓患者病情进展;促进患者发病后能主动改变生活习惯，主动控制疫情播散;提高老年人保健意识，适当增加锻炼，提高体质与机体免疫力，减少发病;加强基层医生及药店医师的培训，对咳嗽、咳痰症状的老年人提高肺结核的警惕性，及时推荐就诊于结防机构。鉴于老年人特别是老年男性肺结核多发的现状，建议有条件的地区开展老年人的结核病健康筛检工作。

1 Gisselbrecht M.Tuberculosis in elderly persons living in institutions〔J〕.Rev Mal Respir，2004;21:106-13

2 Ohmori M，Wada M，Yoshiyama T，et al.Factors related to early case detection of tuberculosis in health service facilities for the eldly〔J〕.Kekkaku，2003;78(6):435-42.

3 2000年全国结核病流行病学抽样调查报告〔J〕.中国防痨杂志，2002;24(2):65-108.

4 Matsumoto K，Fukunaga Y，Monbayashi J，et al.Investigation on“patient's delay”in TB detection〔J〕.Kekkaku，2009;84(7):523-9.

5 孙 强，孟庆跃，李仁忠，等.山东省农村肺结核患者求医行为研究〔J〕. 山东大学学报(医学版)，2010;48(3):155-8.

6 World Health Organization.1998 Global tuberculosis control:WHO Report〔R〕.Geneva:WHO，1998:237.

7 杨俊超，杜亚萍，赵银莲，等.农村肺结核患者就诊延迟及其影响因素分析〔J〕.中国农村卫生事业管理，2010;30(4):300-2.

8 白丽琼，肖水源.湖南省农村传染性肺结核患者发现延误的影响因素分析〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2004;27(9):617-20.

9 Ngadaya ES，Mfinanga GS，Wandwalo ER，et al.Delay in tuberculosis case detection in Pwani rejoin，Tanzania.across sectional study〔J〕.BMC Health Service Res，2009;9:196.

10 王伟炳，修 燕，蒋伟利，等.苏北农村地区结核病患者诊断延误及其影响因素分析〔J〕.复旦学报(医学版)，2006;33(1):78-9.