厄贝沙坦联合胺碘酮对慢性心力衰竭患者P波离散度及阵发性房颤的影响

闫秀莲 张 梅 (山东大学齐鲁医院心内科，山东 济南 250012)

慢性心力衰竭(CHF)是各种病因所致心脏疾病的终末阶段，在CHF发展过程中可并发不同类型心律失常，其中以房颤最为多见。房颤发作使心排血量进一步减少，从而使CHF患者症状加重〔1〕。因此，预防和减少CHF患者房颤发作对改善预后有重要意义。本研究通过厄贝沙坦联合胺碘酮治疗CHD合并阵发性房颤(PAF)患者，观察患者心脏结构、心功能、电活动和重构的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2010年10月至2011年12月在我院门诊就诊及住院治疗的CHF伴有PAF患者130例。所有患者均经病史询问、体格检查、常规心电图或动态心电图及超声心功能检查明确慢性心力衰竭诊断，FAP诊断标准为既往曾多次发作房颤，在过去1年内至少发作5次以上，且至少其中2次仅心电图明确诊断为房颤，每次发作不超过48 h即自行转复为窦性心律。排除标准:基础心率非窦性心律;血肌酐(SCr)≥3 mg/dl;甲状腺功能异常;严重电解质紊乱;存在其他厄贝沙坦或胺碘酮禁忌证者;不同意签署知情同意书者。130例患者中男性74例(54.9%)，女性56例(45.1%)，年龄46～73岁，平均(63.5±10.8)岁。按基础病因分类，高血压性心脏病54例(41.5%)，冠心病 43例(33.1%)，扩张型心肌病 18例(13.8%)，风湿性心脏病15例(11.5%);按NYHA心功能分级Ⅱ级55例，Ⅲ级68例，Ⅳ级7例。

1.2 方法

1.2.1 分组及治疗 130例患者按随机排列表法分入两组，治疗组72例，对照组58例。两组患者年龄、性别构成、基础病因及NYHA心功能级别比较均无统计学差异(P＞0.05)，见表1。对照组给予利尿剂、β受体阻滞剂血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)(具体药物不限)、螺内酯、地高辛;治疗组统一应用厄贝沙坦(商品名:安博维;规格:150 mg;杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药公司)，并加用盐酸胺碘酮(商品名:可达龙;规格:0.2 g;杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药公司)，余基础用药同对照组。胺碘酮用法为第1周0.2 g/次，3次/d;第2周0.2 g/次，2次/d;之后改为1次/d维持剂量治疗。余用药均按病情需要调整剂量。

表1 两组临床资料比较〔n(%)〕

1.2.2 观察指标 ①P波离散度(Pd):所有患者在窦性心律时行12导联同步心电图检查，设置走纸速度为50 mm/s，增益20 mm/mV。采用双盲、专人手工测量，参照文献〔2〕标准测算Pd，Pd≥40 ms为阳性。②超声心动图:采用双盲原则，由专人检查，测量记录左室内径(LVDd)、室间隔厚度(IVSTd)、左室后壁厚度(LVPWTd)和左室射血分数(LVEF)。根据Devereux公式计算左室重量(LVM)及左心室重量指数(LVMI)，LVM(g)=1.04〔(LVDd+IVSTd+LVPWTd)3－ LVDd3〕－ 13.6，LVMI(g/m2)=LVM(g)/体表面积(m2)。③记录患者房颤发作次数、持续性房颤发生率。

1.3 统计学处理 采用SPSS15.0软件进行分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间均数比较采用方差分析或t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组治疗前后Pd、LVMI比较 治疗前两组Pd和LVMI比较无差异(P＞0.05);治疗后两组LVMI、Pd均较前降低(P＜0.05)。治疗组治疗后Pd较对照组更低(P＜0.05)，两组治疗后LVMI比较无统计学差异(P＞0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后Pd、LVMI比较(±s)

表2 两组治疗前后Pd、LVMI比较(±s)

与治疗前比较:1)P＜0.05;与同期对照组比较:2)P＜0.05

组别 n Pd(ms)治疗前 治疗后LVMI(g/m2)治疗前 治疗后治疗组 72 52.8±6.2 37.6±4.41)2)158.6±8.7 146.8±6.11)对照组 58 53.1±7.9 48.3±6.01) 157.5±8.3 147.2±7.01)t值 1.766 5.663 1.349 1.747 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组PAF变化比较 治疗前治疗组与对照组患者PAF发作次数比较差异无统计学意义〔(4.3±1.6)、(4.2±1.6)次/月，P＞0.05〕。治疗后治疗组〔(1.3±0.5)次/月〕与对照组〔(2.7±1.1)次/月〕PAF发作次数均明显减少(P＜0.05)，且治疗组明显低于对照组(P＜0.05)。治疗后治疗组持续性房颤发生2例(2.8%)，对照组治疗后持续性房颤发生6例(10.3%)，明显高于治疗组(P＜0.05)。

3 讨论

CHF患者房颤发作初期多表现为阵发性，随着心衰逐渐加重进展为持续性房颤，最终转变为慢性房颤。动物实验提示CHF导致广泛心肌间质纤维化是促进房颤维持、发展的基础〔3〕。而随着房颤反复发作并继续进展，心脏也会出现结构和电活动异常改变，如心房不应期缩短、心房扩大和左室功能减退等，这些因素又反过来促进房颤的持续和永久性〔4〕。因此，早期预防并减少PAF发作及再发对CHF患者具有重要意义。

近来，国内学者对Pd与PAF的关系给予了极大的关注。Pd是指体表心电图各导联 P波时限的变异程度，是反映心房复极的非均质性的可靠指标〔2〕。目前国内外学者一致认为Pd是体表心电图预测发生房颤较敏感和特异性的指标。研究显示，PAF患者Pd明显高于健康者，当Pd≥40 ms时其预测房颤的敏感性为83%，特异性为86%，阳性预测准确度达88%〔5〕。本组研究中CHF合并PAF患者平均治疗前Pd＞52 ms，治疗后治疗组Pd明显低于对照组，而其PAF发作次数亦随Pd降低而显著减少，再次验证了Pd对PAF良好的预测价值。

有研究CHF患者RASS过度激活后，血管紧张素(AngⅡ)水平升高，AngⅡ通过AT1受体介导刺激成纤维细胞增生，同时降低胶原酶的活性，使其对成纤维细胞胶原合成代谢的影响更加明显，从而引起心房结构重构〔6〕;AngⅡ还通过激活鸟苷酸结合的调节蛋白(GP)，进而激活细胞膜上的磷脂酶C，后者水解二磷酸磷脂肌醇能产生三磷酸肌醇(IP3)，IP3再与受体结合后导致内质网释放钙增加，从而使细胞内钙超载引起心肌电重构〔7〕。而上述心脏结构和电重构均有利于房颤发生和维持。而目前研究已显示了RASS拮抗剂能明显改善CHF患者的心室重塑，部分研究也进一步显示此类药物能还能改善CHF患者电重构，降低Pd，从而减少房颤发生〔8〕。本研究中两组患者均常规应用RASS拮抗剂6个月，结果两组患者LVMI均较治疗前降低，而Pd也均减小，房颤复发减少，显示了良好的改善心室重塑及电重构作用。

胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物，可延长心房和心室肌的动作电位时间和有效不应期，降低窦房结频率，是目前临床上转复房颤和维持窦性心律的常用抗心律失常药物之一。本研究还进一步观察了AngⅡ拮抗剂联合胺碘酮的治疗效果。结果表明联合治疗较单用RASS拮抗剂治疗患者LVMI无明显变化，但Pd及PAF复发均较单药治疗降低，提示联合治疗能进一步减少PAF复发，而且主要机制是进一步改善了CHF患者电重构。

综上所述，CHF合并房颤患者Pd明显延长，联合应用厄贝沙坦和胺碘酮治疗能够改善CHF患者心脏结构和电重塑，降低Pd，减少PAF发作和转变为持续性房颤。

1 梁 荻，于胜波，赵庆彦，等.慢性心力衰竭患者红细胞压积与心房颤动类型的相关性研究〔J〕.微循环学杂志，2011;21(2):50-2.

2 Atmaca M，Korkmaz H，Korkmaz S.P-wave dispersion in patients with hypochondriasis〔J〕.Neurosci Lett，2010;485(3):148-50.

3 黄维军.坎地沙坦对老年慢性心力衰竭伴阵发性房颤患者P波最大时限及P波离散度的影响〔J〕.中国实用医药，2010;21(5):20-1.

4 Guglin M，Maradia K，Chen R，et al.Relation of obesity to recurrence rate and burden of atrial fibrillation〔J〕.Am J Cardiol，2011;107(4):579-82.

5 张海澄.P波离散度研究的现状及可能存在的问题〔J〕.中国心脏起搏与心电生理杂志，2007;21(6):545-6.

6 Cuspidi C，Negri F，Zanchetti A.AngiotensinⅡreceptor blockers and cardiovascularocus on leftventricularhypertrophy regression and atrial fibrillation prevention〔J〕.Vasc Health Risk Manag，2008;4(1):67-73.

7 徐少东，施有为.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在心房颤动防治中的研究进展〔J〕.心血管病学进展，2009;30(3):404-8.

8 张慧敏，曹小织，盖晓波.缬沙坦对高血压并阵发性房颤患者P波离散度的影响〔J〕.内科急危重症杂志，2009;15(3):141-2，160.