四联药物治疗幽门螺旋杆菌相关性胃溃疡疗效观察

王登龙

流行病学调查表明，我国幽门螺旋杆菌感染率总体上仍然很高，成人中感染率达到40%～60%[1]。推荐的用于根除治疗的六种抗菌药物中，甲硝唑耐药率达到60%～70%，左氧氟沙星耐药率达到30%～38%，克拉霉素耐药率达到20%～38%，羟氨苄青霉素、四环素、呋喃唑酮耐药率达1%～5%[2]。耐药率明显影响根除率。近年来，国际上推荐的序贯疗法与传统的标准三联疗法相比在我国多中心随机对照研究中并未显示优势。在高幽门螺旋杆菌耐药率背景下，经典的含铋剂四联药物又受到重视。临床研究表明，胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染和胃黏膜保护作用减弱等因素是引起胃溃疡的主要环节[3]。胃蠕动能力和胆汁反流、胃肠肽的作用、基因遗传、服用药物、所处环境、睡眠和心理健康因素等，都与胃溃疡的发生有关。目前，对于幽门螺旋杆菌相关性胃溃疡的治疗有多种方案[4]。本文中笔者对2008年10月-2010年10月本院治疗的74例幽门螺旋杆菌相关性胃溃疡患者采用了不同的治疗方法来治疗，并进行了对照研究，以为临床治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年10月-2010年10月在本院治疗的活动性胃溃疡患者74例，均经胃镜确诊，其中男52例，女22例，平均年龄（41.4±11.2）岁。溃疡直径4～12 mm，溃疡数1～2个。全部患者经胃镜取胃黏膜作快速尿素酶试验和组织学检查证实有幽门螺杆菌感染，排除胃癌引起的溃疡和胃十二指肠复合溃疡，排除怀孕或哺乳期妇女，均无胃十二指肠手术史，也无近期服用解热镇痛及肾上腺皮质激素类药物史，无其他慢性疾病史，肝、肾等重要脏器功能良好。

1.2 方法 将74例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组42例，采用克拉霉素0.5 g，2次/d，疗程一周。羟氨苄青霉素0.5 g，3次/d，疗程一周。奥美拉唑20 mg，2次/d，疗程4周。胶体枸橼酸铋0.12 g，4次/d，疗程1周。对照组32例，采用奥美拉唑及胶体果胶铋治疗，剂量及疗程同治疗组。停药4周复查胃镜和幽门螺杆菌检查，以判断溃疡愈合和幽门螺杆菌的根除情况。停药1年后做胃镜检查，随访胃溃疡复发的情况，已治愈者随访期间不用任何药物。

1.3 疗效判定 幽门螺杆菌根除：停药4周后作快速尿素酶实验及组织学检查，两者均为阴性。临床治愈：临床症状消失，溃疡灶由活动期转为瘢痕期或消失；临床好转：临床症状消失或缓解，溃疡灶由活动期转为治愈期；溃疡治疗无效：症状无变化，溃疡灶仍处于活动期；溃疡复发：经药物治疗溃疡愈合者，在随访中胃镜检查，发现原已愈合的溃疡，再次发生溃疡。

1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行统计学处理，对两组患者幽门螺杆菌根除率、溃疡治疗有效率以及溃疡复发率的比较采用 χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组在停药4周后幽门螺杆菌根除患者达39例（92.8%），而对照组为9例（28.1%），两者差异有统计学意义（P<0.05）。胃镜检查溃疡治疗情况，治疗组有效率为95.2%，对照组为56.2%，差异有统计学意义（P<0.05）。随访期间，治疗组1年复发7例（16.7%），对照组复发24例（75%），差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 治疗组和对照组患者治疗效果比较 例（%）

3 讨论

盐酸是胃液的主要成分，由壁细胞分泌，受神经、体液调节。已知壁细胞内含有三种受体，即H2受体、M型胆碱能受体和胃泌素受体，分别接受组胺、乙酰胆碱和胃泌素的激活。当壁细胞表面受体一旦被相应物质结合，即可影响胃酸分泌。胃溃疡在病程的长期性、反复性，并发症的性质，以及在胃酸减少的条件下溃疡趋向愈合等方面，均提示胃溃疡的发生起因于胃黏膜的局部。由于胃黏膜保护屏障的破坏，不能有效地对抗胃酸和胃蛋白酶的侵蚀和消化作用，而致溃疡发生。

幽门螺旋杆菌是一种微需氧革兰氏阴性杆菌，人的胃黏膜是它的自然定植部位。幽门螺旋杆菌能在胃酸中存活是由于它具有高活性的尿素酶，分解尿素产生氨，在菌体周围形成保护层。在幽门螺旋杆菌粘附的上皮细胞可见微绒毛减少，细胞间连接丧失，细胞肿胀、表面不规则，细胞内粘液颗粒耗竭，空泡样变，细菌与细胞间形成粘着蒂和浅杯样结构。

正常情况下，各种食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均不能损伤胃黏膜而导致溃疡形成，其原因是由于正常胃黏膜具有保护功能，包括充足的胃粘液分泌、胃黏膜屏障完整性、良好的黏膜微循环和胃黏膜上皮细胞修复功能等。

传统治疗胃溃疡多采用抑制胃酸分泌药物及胃黏膜保护剂。前者如奥美拉唑，后者如铋剂，然而疗效都不佳。约80%的溃疡病治愈后一年复发，五年复发率达100%[5]。

自上世纪八十年代以来发现胃溃疡的发生与幽门螺杆菌感染密切相关。研究表明，在胃溃疡中幽门螺杆菌阳性率为70%～80%[6]。根除幽门螺杆菌后，愈合的溃疡在幽门螺杆菌再感染之前不易复发。因此，抗幽门螺杆菌治疗在对胃溃疡的治疗中具有重要意义。

根除是指治疗结束后至少4周无幽门螺杆菌复发。然而根除幽门螺杆菌比较困难，单用一种抗菌药不易将细菌杀灭。目前，主要用两种抗生素加质子泵抑制剂加铋剂四联药物联合治疗。

奥美拉唑具有强大的抑制H+-K+-ATP酶（即质子泵）的活性作用，可明显减少任何刺激激发的酸分泌，可抑制24 h酸分泌的90%，能迅速地控制症状和使溃疡愈合。奥美拉唑对于幽门螺旋杆菌无杀灭作用[7-8]。

胶体枸橼酸铋具有增加胃黏膜血流及胃粘液分泌、保护胃黏膜及部分杀灭幽门螺旋杆菌的作用[9]。奥美拉唑联合胶体枸橼酸铋治疗胃溃疡结果表明幽门螺旋杆菌根除率低，溃疡复发率高。

单一抗生素联合奥美拉唑及胶体枸橼酸铋易形成耐药性幽门螺旋杆菌[10]。耐药性菌株的产生极易导致溃疡的复发及再治疗的失败。相关研究表明，抗生素在体内外杀菌的效果明显不同，考虑与幽门螺旋杆菌在胃内的定植部位及抗生素在胃内的活性、局部血药浓度有关。

本研究证实，克拉霉素联合羟氨苄青霉素、奥美拉唑、胶体枸橼酸铋治疗幽门螺旋杆菌相关性性胃溃疡效果确切，与奥美拉唑联合胶体枸橼酸铋的治疗相比具有明显优越性，在幽门螺旋杆菌的根除、治疗溃疡的有效率、溃疡复发率方面均具有明显优越性。本组药物治疗过程中无不良药物反应。

综上所述，四联药物联合治疗幽门螺杆菌相关性胃溃疡疗效优于两联无抗生素药物。具有疗程短、疗效高、不良反应小及价格适宜等特点，是较为理想的根除幽门螺杆菌、治愈胃溃疡的方案[11]。

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