不同右室起搏比率对房颤合并长R-R间期患者左心功能的影响

匡政宇 张晓霞 赖树初 陈俊贤 梁蔓逸 张晓华

慢性心房纤颤（房颤）是最为常见的心律失常之一，也是因心律失常而住院的最常见原因，占普通人群的0.4%～1%。佛明翰心脏研究表明，房颤是独立于其他心血管情况的一个死亡危险因子。房颤合并长R-R间期患者死亡率很高，关于起搏器治疗房颤合并长R-R间期的文献尚不多见，本文旨在观察起搏器不同右室起搏比率对房颤合并长R-R间期患者左心功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 24例均为2009年1月-2012年12月住院患者，入院后均经临床及动态心电图诊断心房纤颤合并长R-R间期患者，排除扩张性心肌病及风心病等心脏明显扩大的器质性心脏病。其中男14例，女10例，年龄53～76岁，平均（67.2±5.89）岁，心功能（NYHA）二级17例，心功能三级7例。特发性心房纤颤10例，高血压患者6例，冠心病患者5例，1例甲状腺功能亢进（已治愈），2例轻度二尖瓣关闭不全。有3例三度房室传导阻滞。无其他系统严重器质性病变。植入圣就公司及美敦力单腔起搏器（VVI）。所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准 所选病例必须符合以下标准方纳入本研究：（1）慢性持续性房颤，且有心室率慢的相关症状，如一过性头晕，黑朦等。（2）动态心电图上提示慢性房颤伴多次大于3.00 s的R-R长间期（R-R QRS波群为准），诊断符合临床心律失常学标准。且未服用影响R-R间期的药物，如β受体阻滞剂，地高辛等。（3）术后口服阿司匹林或华法令治疗。

1.3 根据右室起搏比率（Vp%）是否≥40%分为两组：病例组（Vp%≥40%）：男6例，女4例，平均年龄（68.1±5.24）岁；对照组（Vp%<40%）：男8例，女6例，平均年龄（64.7±5.45）岁。

1.4 方法

1.4.1 起搏器置入方法 常规利多卡因局麻下经锁骨下静脉送入心室电极导线并置于右室心尖部。用美敦力临时起搏器分析仪测试起搏参数（条件为阻抗：300～1000欧姆，起搏阈值0.3～1.0 V），满意后脉冲发生器与起搏电极连接并埋于胸前区皮下。

1.4.2 随访 所有患者于VVI植入后在出院前、术后1年、2年随访，在静息状态下行超声心动图检查，观察超声学指标，左心房内径（LAD），左室舒张末内径（LVEDD）及左室射血分数（LVEF）；同时在术后l年、2年时行VVI程控记录右室起搏占心室搏动总数的百分比（右室起搏比率 Vp%）。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学分析，计量数据以（±s）表示，多组间的比较采用重复测量数据（球对称性检验）分析，两两之间比较采用SNK-q检验及t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出院前，术后1、2年LAD的比较 两组患者出院前，术后1、2年左心房内径（LAD）检查结果见表1。

表1 两组患者出院前，术后1、2年LAD的比较 mm

2.2 两组患者出院前，术后1、2年LVEDD、LVEF比较两组患者出院前，术后1年与2年时LVEDD变化比较有统计学意义；出院前与术后1年LVEDD比较差异无统计学意义；对照组LVEF出院前，术后1年与2年时比较无统计学意义；病例组LVEF出院前，术后1年与2年时有统计学差异。两组LVEDD出院前，术后1、2年比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组的LVEF出院前，术后1、2年差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者出院前，术后1、2年LVEDD、及LVEF的比较

3 讨论

慢性心房纤颤（房颤）是最常见的心律失常之一，随年龄的增高其发病也有所增加，60岁以上人群发病率为2%～4%，75岁以上则超过10%[1]。房颤患者常常出现长R-R间期，其原因：（1）睡眠中迷走神经张力增高，房室结有效不应期延长，阻止更多的f波下传心室，引起心室长间歇；（2）隐匿性房室传导，房室结是隐匿传导好发部位，隐匿性传导是产生RR间期不一致的原因，也是长R-R间期重要原因之一。AF形成重要电生理基础是极缓慢传导及不应期缩短，AF时由于快速的AF波刺激，房室交接区可产生生理性干扰或隐匿性传导而使得AF波不可下传造成长R-R间期。（3）抗心律失常药物，如倍他乐克、硫氮卓酮等常用药物，都不同程度延缓房室交界区的传导，也是导致发生R-R长间期的重要原因。

房颤的危害主要表现在以下几个方面：（l）血栓栓塞。（2）房颤时丧失房室同步性，心房辅助泵作用消失，使心排血量降低30%左右。（3）长期持续的快速心室率及心室激动的极不规律，容易引起心功能不全和心脏结构变化。（4）如并发预激综合征，甚至有生命危险。在房颤人群中如合并其他心血管病，其病死率很高。佛明翰心脏研究表明，房颤是独立于其他心血管情况的一个死亡危险因子，房颤的病死率是窦性心律的2倍，来自埋藏或心脏复除颤器（ICD）记录的资料表明，房颤触发了大约18%的心室颤动，并由此引起猝死[2]。房颤合并长R-R间期且有心室率慢的相关症状，一般建议安装永久起搏器，以避免发生猝死。

关于右心室起搏对于房颤合并长R-R间期左心房影响的文献并不多见，本文观察到，随着右心室单腔起搏器起搏时间延长，右室起搏比率≥40%组左心房有增大的趋势，1年时左心房与刚植入时变化不大，2年随访时明显较刚植入及1年时有了改变，其原因有许多：（1）心房纤颤，心房不规则地收缩，左心房失去协调性，使左心房的辅助泵功能降低。（2）心房纤颤使心室舒张期过短或过长，充盈过少或过度，都使左心室射血减少。（3）右心室起搏致使双心室及室间隔收缩不同步，不协调，引起左心室舒张末压升高，致左心房压力也升高，进一步导致左心房扩大[3-4]。随着时间的延长，2年时就有LAD了明显的改变，从重复测量数据（球型性检验）分析，提示两组的左心房增大的趋势没有显著性差异，病例组的增大更加明显，提示起搏器右室起搏可能加重左心房的扩大[5]，但需进一步观察。

有关文献研究显示，右心室心尖部起搏激动顺序的特点不同与自发左束支传导阻滞。在右心室心尖部起搏状态下，室间隔先激动收缩会增加左室侧壁的应力。这种局部张力的失衡会导致间隔先收缩，同时左心室间隔及游离壁由于传导速度不一致导致收缩延缓，全心室收缩不一致，最后引起LVEDD增加而射血分数降低[6]，反映心功能下降的脑钠肽水平也在增高[7]，心室电活动的异常传导及右室起搏表现为左束支传导阻滞的心室激动过程，可造成血流动力学的障碍等，都与过高的右室起搏比率有关。因此，认为过多的右室心尖部起搏比率过高导致不良临床后果[8-9]。

本文发现右室起搏比率高于40%的患者左室舒张末直径有扩大，左室射血分数也有轻度的下降，而右室起搏比率小于40%的左室舒张末直径没有明显的扩大，球对称性检验分析显示起搏器2年时左室射血分数变化趋势没有明显下降，右室起搏比率小于40%可延缓左室扩大，减少左心室功能下降。同相关的研究结果相似[10]。

总之，本文观察提示右心室心尖部起搏比率过高（Vp%≥40%）对于房颤合并长R-R间期患者随着起搏时间的延长有增加LAD扩大的机会，同时引起左心室扩大及左室射血分数（LVEF）下降。由于本观察例数较少，需增加例数和随访时间进一步观察。

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