血行播散性肺结核合并脑囊虫病误诊为结核性脑膜炎一例

李桂琴

患者，女，24岁，医学院学生。因“间断咳嗽、咯痰、乏力、发热3个月”，于2012年2月27日来我院就诊。患者于2011年11月中旬出现间断咳嗽、咯痰症状，乏力伴发热，午后尤为明显，最高体温42℃。2012年2月7日到“营口鲅鱼圈医院”进行胸部CT检查，发现双肺弥漫“三均匀”粟粒结节影。诊断为血行播散性肺结核，给予HRZE抗结核治疗20d无效，仍有发热，偶有头痛，无寒战、恶心、呕吐等症状。于2012年2月27日就诊于我院，门诊以“血行播散性肺结核，结核性脑膜炎待除外”收入院治疗。

既往健康，否认结核病史及结核病接触史。否认高血压、冠心病及糖尿病史。入院体格检查：体温39.2℃，全身皮肤无皮疹，无皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，视力、视野正常。双侧瞳孔等大正圆，对光反射正常。胸廓对称，双肺呼吸音略降低，无干湿啰音及胸膜摩擦音；心律齐，未闻及杂音。腹平坦，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。颈强直阴性，双侧克氏征（Kernig）阴性，双侧布氏征（Brudzindki）阴性。相关检查：血、尿常规，肝、肾功能均正常；PPD实验阴性（硬结直径1mm），结核抗体阳性；血红细胞沉降率56mm／1h。血气分析：PO268mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa），PCO237mm Hg，pH＝7.45，血氧饱和度94%。痰结核分枝杆菌3次涂片及培养阴性。彩色超声检查，肝、胆、脾、胰及双肾未见异常。脑脊液化验：蛋白250mg／L，葡萄糖2.75mmol／L，氯化物（以Cl－计）112mmol／L，白细胞数 28×106／L，中性粒细胞0.2，淋巴细胞0.8，结核分枝杆菌涂片阴性。头颅磁共振成像（MRI）：脑实质内多发小结节状及环形强化灶，部分病灶周围水肿，无明显强化。

入院初步诊断：血行播散性肺结核，结核性脑膜炎待除外。继续给予INH（0.6g，1次／d，口服），RFP（0.45g，1次／d，口服），PZA（1.5g，1次／d，口服），EMB （1.0g，1次／d，口服）治疗，由于既往应用上述方案治疗20d疗效不佳，故增加S（0.75g，1次／d，肌内注射）；同时给予糖皮质激素治疗，醋酸泼尼松（30mg，1次／d，口服）每10天减量5mg。总疗程8周。

抗结核治疗1个月后，患者仍有低热症状，体温波动于37.0～37.5℃之间，以午后及夜间为主，间断头痛较入院时明显。复查胸部CT：肺部病变略见吸收；MRI见双侧大脑半球及右侧小脑半球有多发大小不等的斑点、结节状强化灶，大脑表面脑膜及脑底池、侧裂池脑膜强化。脑内结节及斑点病灶较前无明显变化，但出现脑膜病变，提示结核性脑膜炎。再次腰椎穿刺测颅压正常，检查脑脊液蛋白、葡萄糖、氯化物、白细胞数等各项指标均正常。

继续上述治疗至2012年7月4日。患者仍低热，咳嗽、咯痰症状明显缓解，但头痛症状明显加重。复查胸部CT，显示肺部病变明显吸收。MRI提示脑内多发大小不等斑点、结节状强化灶，病灶较前有所增大（图1～3）。考虑结核性脑膜炎，不除外脑囊虫病。追问病史，无吃“米猪肉”史和便出绦虫节片史。体格检查无皮下结节。进行囊虫免疫学检查：血囊尾蚴抗体间接血凝试验（IHA）检测阳性、ELISA囊虫抗体阳性。修订诊断：脑囊虫病。给予阿苯达唑0.1g，3次／d；卡马西平0.1g，1次／d，口服。总疗程6个月。

2012年7月15日患者低热、头痛症状逐渐缓解。2012年7月26日患者低热、头痛等不适症状完全消失。MRI复查，提示脑内多发大小不等斑点、结节状强化灶，病灶较前明显缩小。脑脊液检查各项指标（脑脊液蛋白、葡萄糖、氯化物、白细胞数等）正常。复查血IHA仍然阳性。患者病情好转出院，追踪观察6个月无不适症状，由于患者家庭困难未做肺部CT及头颅MRI复查。

图1 MR T2加权像，右侧额叶见1个环形低信号小结节，周围呈现大片状高信号水肿影

图2 MR T2加权像，右枕叶见大片高信号水肿影，其内见低信号小结节

图3 MR矢状位增强图像，右额叶及枕叶见不规则低信号影，其内分别见1个强化小结节

讨 论

脑囊虫病是猪肉绦虫的囊尾蚴寄生脑部所致，它约占人体囊虫病的80%以上，主要流行于华北、东北、西北和华东北部等地区。脑囊虫病的临床症状易与结核性脑膜炎相混淆，误诊率高达18.31%［1]。本例脑囊虫病误诊为结核性脑膜炎，原因是：（1）该例患者为亚急性起病，表现为咳嗽、咯痰等呼吸道症状及乏力、高热等全身中毒症状。结核抗体阳性，血红细胞沉降率增加，胸部CT检查显示双肺弥漫“三均匀”粟粒结节影，以上均符合血行播散性肺结核临床诊断。头颅MRI检查见脑实质内多发小结节状及环形强化灶，部分病灶周围水肿，无明显强化。以上情况易误导临床医生将肺部与脑部疾病进行一元化诊断与处理。（2）脑囊虫病的首发症状多数为癫痫，有报告称10%的癫痫是由本病引起的，常见症状还有头痛、头晕、恶心、呕吐、精神异常、记忆力减退、视力障碍、共济失调、面神经麻痹等［1]。该例患者无典型脑囊虫病的临床表现。（3）两种病在影像学表现上相似，脑囊虫病头颅MRI可以显示不同时期的囊虫病灶，脑实质内脑囊虫可表现为结节形、环形或囊形，有时可显示头节，增强扫描可强化，有不同程度的脑水肿。在矢状面和冠状面的T2加权像上脑室内活囊虫呈低信号，比脑脊液信号略高，其囊壁呈高信号，头节也呈高信号。头颅 MRI显示囊腔（囊液）、囊壁、头节及增强扫描后点状、环状、环内小点状强化灶是诊断脑囊虫病的重要依据［2]。结核性脑膜炎也可为脑实质内多发粟粒大小结节呈明显强化，脑膜增厚并强化。本例患者的头颅MRI表现与脑囊虫病的影像学改变较符合，但因临床症状不典型及肺部血行播散性肺结核较明确，临床医生未重视与脑囊虫病的鉴别诊断。（4）脑脊液化验时脑囊虫病患者脑脊液中通常蛋白升高，葡萄糖无明显变化；而结核性脑膜炎典型改变为蛋白升高、葡萄糖降低；两者的脑脊液中白细胞数都可以淋巴细胞为主，但脑囊虫病患者的嗜酸粒细胞偏高。该例患者多次腰椎穿刺测颅压正常，脑脊液各项化验指标也正常，均不提示上述两种疾病。

脑囊虫病感染严重者应先降低颅压，可用地塞米松和脱水剂治疗，如癫痫发作则给予苯妥英钠或地西泮（安定）等治疗。近年来用吡喹酮、丙硫咪唑等治疗脑囊虫病取得良好效果，可使囊尾蚴迅速变性死亡［3]。必要时可行开颅探查术、颞肌减压术及去颅骨瓣减压术、脑脊液引流术等。

通过对本例患者的回顾性分析，提醒临床工作中对于血行播散性肺结核患者出现中枢神经系统症状时，不应一元化考虑为结核性脑膜炎。患者第一次脑脊液检查即非典型的结核性脑膜炎改变，MRI检查提示颅内多发小结节时，临床医生未及时考虑与脑囊虫病进行鉴别，进一步做脑脊液的囊虫补体结合试验、间接血凝试验、囊虫抗体的ELISA，实为应吸取的教训之一。对于治疗反应欠佳的患者，应警惕误诊可能，以便及时调整治疗方案，为患者带来转机。

［1] 葛凌云，李庆山，张敬举，等.437例囊虫病误诊原因分析.中国寄生虫病防治杂志，1994，7（3）：233－234.

［2] 刘焦枝.脑囊虫病的MRI表现及临床分析.现代中西医结合杂志，2011，9（25）：3196－3197.

［3] 詹希美.人体寄生虫学.北京：人民卫生出版社，2001：334.