肺癌合并支气管结核二例

王瑞丽 戴元荣 何剑波 章国棉

例1 男，70岁。因“反复咳嗽、咯痰5年，咯血5d”，于2011年8月31日到温州医学院附属第二医院就诊。吸烟史：50年，20支／d。体格检查：神志清醒，全身浅表淋巴结未触及肿大；右肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率：91次／min，未闻及病理性杂音；双下肢无水肿，腹部无压痛和反跳痛。辅助检查：血癌胚抗原达11．86μg／L，痰中未找到肿瘤细胞，痰抗酸染色阴性。胸部CT检查示：右上肺门区软组织密度影，伴右上肺阻塞性肺炎，肺癌可能性大；纵隔淋巴结肿大，冠状动脉钙化，两肺肺气肿（图1，2）。入院后行电子支气管镜检查，结果显示：右主支气管可见白色坏死物附着（图3），右中间支气管开口部位观察可见右上叶支气管闭塞、左下叶支气管外基底段亚支新生物（图4）。通过电子支气管镜进行刷检涂片，结果显示：左下叶支气管外基底段亚支刷检涂片标本检查见柱状上皮细胞，个别细胞呈异型；右主支气管刷检涂片标本检查，抗酸杆菌＋＋（1～9条抗酸杆菌／10视野），涂片见癌细胞，鳞癌可能性大。诊断为：右肺鳞癌、阻塞性肺炎、支气管结核（BTB）、两肺肺气肿。于肺癌化疗同时给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇口服抗结核治疗，并给予异烟肼0．2g经支气管镜注入（1次／周），以及对症处理［左氧氟沙星（可乐必妥）静脉滴注抗感染；口服肾上腺色素缩氨脲水杨酸钠（安络血）和复方芦丁片止血、强力稀化粘素（吉诺通）化痰等（各药均按说明书规定执行）］。后经支气管镜介入治疗2次后因难以耐受而放弃治疗，带药出院（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星、强力稀化粘素），出院时患者咳嗽、咯痰较以前有所好转，已无咯血症状。2011年11月13日患者因呼吸困难至我院急诊，胸部CT检查示：右肺门占位（中央型肺癌首先考虑）伴阻塞性肺炎和肺不张，右侧胸腔积液（图5，6），后因患者放弃治疗病故。

图1 CT检查显示右肺门区软组织密度影，伴右上肺阻塞性肺炎，右肺中间支气管狭窄（肺窗） 图2 右肺门区软组织密度影，伴右上肺阻塞性肺炎，右肺中间支气管狭窄（纵隔窗） 图3 电子支气管镜检查，见右主支气管白色坏死物附着 图4 电子支气管镜检查，见左下叶支气管外基底段亚支新生物 图5 CT检查，示右肺门占位伴阻塞性肺炎和肺不张；右侧胸腔积液（肺窗） 图6 CT检查，示右肺门占位伴阻塞性肺炎和肺不张；右侧胸腔积液（纵隔窗）

例2 男，58岁。因“右肺鳞癌术后3年，反复咯血1年，加重1个多月”于2011年11月11日来我院就诊。吸烟史：10余年，40支／d，已戒烟3年。3年前因“右肺鳞癌T2N2M0－Ⅲa期”行“右肺中下叶袖状切除术”，此后共化疗4次，放疗25次。1年前出现咳嗽、咯痰，痰中带血，经中药调理仍反复发作；1个月前咯血症状加重，遂来我院就诊。体格检查：全身浅表淋巴结未触及肿大，右胸部可见1个长约20cm的陈旧性手术瘢痕。右中下肺野呼吸音消失，右上肺可闻及少许湿啰音，左肺呼吸音清；心率68次／min，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及肿大，腹部无压痛和反跳痛。辅助检查：血癌胚抗原2．5μg／L，神经元特异烯醇化酶11．1μg／L，细胞角蛋白19可溶性片段5．8μg／L，糖类抗原125为12．40kU／L，糖类抗原19－9为12．03kU／L；痰中未找到肿瘤细胞，痰抗酸杆菌染色阳性。胸部CT检查结果显示：右肺少许纤维化病灶伴右胸膜增厚粘连（图7，8）。支气管镜检查结果显示：右主支气管黏膜增厚粗糙、颗粒样隆起（图9）；左主支气管可见粟粒状结节（图10）。右主支气管电子支气管镜进行刷检涂片，细胞学检查见异型细胞，活检提示鳞状细胞癌，左主支气管刷检涂片检查，抗酸杆菌＋（3～9条抗酸杆菌／100视野）。诊断为：右肺鳞癌术后复发、BTB。于肺癌化疗同时给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇口服抗结核，以及异烟肼0．2g经支气管镜注入至左主支气管病灶处，同时进行对症处理［阿奇霉素、头孢唑肟静脉滴注抗感染，肾上腺色素缩氨脲水杨酸钠、复方芦丁片、云南白药胶囊止血，强力稀化粘素化痰等治疗（各药均按说明书规定执行）］。经治疗后患者症状好转，转至温州市疾病预防控制中心继续口服四联抗结核药，2个月后复查痰抗酸杆菌染色转阴，改异烟肼、利福平抗结核治疗至今。现患者稍有咳嗽、咯少许白痰，余无明显不适，拒绝复查支气管镜。

讨 论

近些年，肺结核与肺癌并存的患者报道屡见不鲜，然而肺癌合并BTB的报道则较少。由于两者均为免疫功能低下和消耗性疾病，临床表现相似，且BTB的影像学表现缺乏特异性，故容易漏诊。上述2例患者在肺部影像学上均无肺结核或BTB表现，但支气管镜下可见典型BTB表现，结合支气管镜刷检找到抗酸杆菌，符合《气管支气管结核诊断和治疗指南》［1］中的第5＋6条（支气管镜下直视的气管、支气管典型病变＋支气管刷检涂片或支气管冲洗液抗酸杆菌阳性），故可确诊为BTB。

图7 CT检查显示右肺少许纤维化病灶伴右胸膜增厚粘连（肺窗） 图8 CT检查显示右肺少许纤维化病灶伴右胸膜增厚粘连（纵隔窗） 图9 电子支气管镜检查，见右主支气管黏膜增厚粗糙、管腔狭窄，远端可见2个分支开口，支气管镜不能进入 图10 电子支气管镜检查，左主支气管可见粟粒状结节

转化生长因子β1（transforming growth factor－β1，TGF－β1），可由肿瘤微环境中的上皮细胞、内皮细胞、基质成纤维细胞、免疫细胞或者肿瘤细胞分泌，肺癌细胞就长期生存在含有TGF－β1的微环境中［2］；p53本为抑癌基因，但突变型p53不仅失去抑癌作用，而且还具有显性癌基因特点，从而导致癌症发生。黄琰等［3］研究被动吸烟对大鼠肺组织TGF－β1和p53表达和p53突变的影响时发现，TGF－β1和p53表达和p53突变均随被动吸烟时间延长而增高，提示吸烟导致TGF－β1和p53变化可能参与了肺癌的发生。TGF－β是一类多功能的细胞因子超家族，能调节细胞的增殖、分化、附着、迁移、凋亡和细胞外基质的合成等细胞生物学活性，BTB患者支气管肺泡灌洗液中高水平的TGF－β可能与BTB的发病机制有关［4］。以上研究提示TGF－β可能在肺癌合并BTB的发生中起一定作用。但是，研究者也发现老年人为BTB高发人群，可能与免疫功能下降和一些合并症的发生导致潜伏的结核分枝杆菌复燃或体外结核分枝杆菌感染有关［5］；而肺癌也好发于中老年人，所以不排除两种疾病在同一例患者出现的可能。

周龙等［6］经支气管镜冷冻治疗中央型肺癌20例，有效率为90%（18／20），无不良反应发生，故提出支气管镜下冷冻治疗是一种有效、安全的治疗方法；冷冻治疗对BTB也有肯定疗效，杨红忠等［7］对21例BTB患者经纤维支气管镜进行冷冻治疗，其中18例溃疡坏死型和（或）肉芽增殖型患者经治疗后病变、症状均明显改善，仅3例患者支气管腔内遗留少量瘢痕组织，不影响通气功能。故经纤维支气管镜冷冻治疗也可考虑用于肺癌合并BTB的治疗。牛艳慧等［8］还发现对于BTB表现为炎症型和溃疡型的患者，抗结核药物口服联合超声雾化吸入抗结核药物与经纤维支气管镜介入治疗的疗效差别不大，且纤维支气管镜为有创性操作，还需多次治疗，肺癌患者往往难以耐受，故对炎症型和溃疡型肺癌患者，可考虑抗结核药物口服联合超声雾化吸入抗结核药物。

根据对2例患者治疗的情况，笔者认为肺癌患者若发现合并有结核病，两病同时治疗是最好的选择，即放、化疗药物可以结合抗结核药物一起使用，但由于治疗这两种疾病的药物都会影响患者的肝、肾功能和骨髓的造血功能，所以一定要注意药物的不良反应，定期监测血常规及肝、肾功能；其次提高患者免疫力，予以对症、营养等辅助治疗也尤为重要；除此之外，对肺癌合并结核病的患者决定是否进行手术治疗要谨慎，需要综合考虑患者自身情况。

［1］中华医学会结核病学分会，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会．气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）．中华结核和呼吸杂志，2012，35（8）：581－587．

［2］Maitah MY，Ali s，Ahmad A，et al．Up－regulation of sonic hedgehog contributes to TGF－β1－induced epithelial to mesenchymal transition in NSCLC cells．PloS One，2011，6（1）：e16068．

［3］黄琰，李若葆．被动吸烟对大鼠肺组织转化生长因子β1表达和p53基因突变的影响．肿瘤研究与临床，2011，23（11）：747－751．

［4］王隽．转化生长因子β和气管支气管结核．国际呼吸杂志，2011，（3）：221－222．

［5］Xue Q，Wang N，Xue X，et al．Endobronchial tuberculosis：an overview．Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2011，30（9）：1039－1044．

［6］周龙，王春福，孙勇，等．电子支气管镜冷冻治疗中央型肺癌20例．实用中西医结合临床，2011，11（2）：51－52．

［7］杨红忠，胡成平，杨华平，等．支气管镜介入冷冻治疗支气管结核．中国防痨杂志，2005，27（4）：227－228．

［8］牛艳慧，王晓静，温俊霞．纤维支气管镜介入治疗支气管结核的疗效观察．中国防痨杂志，2008，30（5）：475－476．