陕西省学校结核病聚集性病例调查分析

张天华

当前我国结核病疫情仍然严重，特别是学生作为一个特殊群体，已成为结核病的高危人群［1］。2010年全国传染病网络直报系统共报告肺结核患者99万例，其中学生4．8万例，占5%［2］。2005—2011年陕西省监测数据显示，学生肺结核发病例数一直位列各职业人群分布的第2位［3］，占患者总数的11．1%，严重威胁广大师生身心健康并对教学秩序造成较大影响。本研究收集近年来陕西省学校发生的10起结核病聚集性疫情资料，旨在探讨疫情发生的原因及应急处置措施适宜性。

资料和方法

一、资料来源

2006—2012年陕西省发生聚集性结核病疫情的10所学校所辖县（区）CDC上报陕西省结核病防治研究所的疫情调查报告。

二、调查对象基本情况

1．基本情况：本组疫情发生在初级中学4所，其中县办藏族中学1所、汉族中学2所，乡办中学1所；高级中学3所，其中县办中学2所，民办中学1所；大学3所，其中职业学院、民办大专及大学各1所。6所初、高级中学学生均来自陕西省当地，藏族中学生源来自西藏自治区，3所大学生源主要来自西部地区。本次调查初中学生3524名，其中男1904名、女1620名；年龄最小者12岁，最大者16岁，平均年龄（13．6±0．8）岁；调查高中学生6023名，其中男3156名、女2867名，年龄最小者15岁，最大者19岁，平均年龄（15．7±0．9）岁；调查大学生3641名，其中男1842名、女1799名，年龄最小者17岁，最大者25岁，平均（21．5±1．1）岁。

2．事件回顾：陕西省2006年3月至2012年3月发生的10起聚集性疫情，共筛查密切接触者和一般接触者13 188名，发现活动性肺结核173例，肺外结核1例，其中主动就诊发现33例，高考体检发现25例，筛查发现116例。10例首发患者，经事件发生后辖区CDC追溯调查发现3例；从中国疾病预防控制信息系统中浏览发现3例；学生未到校原因追查发现1例；医院、学校、患病学生各报告辖区CDC 1例。对感染者进行为期3～18个月不等的医学观察，期间发现活动性肺结核患者37例（表1）。

三、方法

1．调查处置程序的启动：辖区CDC接到学校疫情报告或在中国疾病预防控制信息系统中搜索到学校出现肺结核病例后，派出由结核病临床、细菌、影像及现场流行病学等方面人员组成的调查组，赶赴现场进行疫情调查处理，包括现场基本情况、事件发生经过、确诊患者的核实诊断和个案调查，传染源追查、密切接触者筛查处理、确诊患者的治疗管理、感染者的预防治疗、师生健康教育、学生及家长的心理疏导与安抚、现场环境消毒、密切接触者的医学观察等，市级CDC相关技术人员参与现场的调查指导。

2．筛查方案：对所有密切接触者和一般接触者进行肺结核可疑症状者筛查、PPD试验；对咳嗽、咯痰2周及以上者或PPD试验硬结平均直径≥10mm者进行X线胸部透视（简称“胸透”）或直接摄片检查，对结核病可疑症状、PPD试验强阳性及X线胸片异常者进行3次痰涂片抗酸杆菌检查；对15岁以上的密切接触者全部进行X线胸透，透视异常者摄片或进行X线胸片检查，部分患者进行CT扫描。

3．PPD 试验方法：0．1ml（5IU）BCG－PPD（成都生物制品研究所生产）注射至左上肢前臂掌侧中央皮下，72h后测量平均硬结直径，即（横径＋纵径）／2。观察值＜5mm为阴性、≥5mm为阳性、≥15mm或不足15mm者但红肿硬结处有水泡、坏死、双圈或淋巴管炎者为强阳性。

4．预防性治疗：对PPD强阳性感染者及近2次PPD筛查净增值超过10mm者进行肝、肾功能及血常规等检查，并排除INH、RFP用药禁忌证后建立病案，在知情同意前提下，给予3个月INH（0．3g）＋RFP（0．45～0．6g），1次／d或6个月的INH （0．3g），1次／d，预防性治疗。

表1 学校基本情况、首发患者及筛查情况一览表

5．医学观察：对PPD试验平均硬结直径＜15mm者，或未进行服药的密切接触者，进行医学观察，因受学生毕业的影响，观察期为3～18个月不等。观察期间一旦出现肺结核可疑症状，立即进行X线胸片和痰涂片检查，年龄大于15岁者，在3、6个月时各行1次X线胸片检查。

6．疫情调查处理的评价：对收集到10起聚集性疫情发生的原因进行定性分析，对其调查处置过程按照卫生部、教育部印发的《学校结核病防治工作规范（试行）》（卫办疾控发［2010］133号）及《学校结核病防治工作手册》和有关文件要求进行适宜性分析，包括疫情报告的时限、应急处置的程序、及时性，现场流行病学调查、事件发生过程、患者的核实诊断、新患者确诊、密切接触者、传染源调查，现场控制、健康教育、心理疏导与安抚、患者治疗与关怀、密切接触者筛查与处理、环境卫生与消毒、感染者的预防与观察，结案报告的完整性，后续病例的发生情况等。

四、相关定义

1．密切接触者：指与活动性肺结核患者、特别是痰涂片阳性的肺结核患者在一起学习、生活、居住的同班、同舍或相邻宿舍的同学及代课老师。

2．一般接触者：指与痰涂片阳性的肺结核患者，或活动性肺结核患者同班、同舍或相邻宿舍之外的同一栋楼，或同一层楼上课、居住的非密切接触的其他同学。

3．就诊延迟：患者自出现咳嗽、咯痰等始发症状之日至第1次就诊的间隔时间≥2周为就诊延迟。

4．诊断延迟：患者自初次就诊之日至确诊的间隔时间≥2周为诊断延迟。

5．罹患率：活动性肺结核患者数与调查人数的百分比。

五、统计学分析方法

对所有的定性、定量资料进行分类收集整理，定量资料利用Excel软件进行统计分析，率的比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

一、传染源情况

10起聚集性疫情中的8起传染源调查基本清楚，其中6例为继发涂阳患者，2例为慢性血行播散性肺结核合并结核性胸膜炎结核性脑膜炎及亚急性血行播散性肺结核合并结核性胸膜炎结核性脑膜炎涂阳患者，学生7例，老师1例；2起传染源没有完全调查清楚，为藏族初中及工商学院。10例首诊患者中有9例存在不同程度就诊延迟现象，就诊延迟最短15d，最长64d，平均26．7d；医生诊断延迟5例，延迟时间在20～156d之间，平均延迟31．2d；总的延迟时间在73～178d之间，平均57．9d（表2）。

首诊患者确诊后开展密切接触者筛查时间最短2d，最长403d，平均121．1d。造成未及时筛查的原因，通过定性和定量资料统计显示：（1）10例首诊患者就诊时使用其母亲名字1例、使用假名2例、以现住址就诊未报学校4例、跨省就诊2例，还有1例老师在外县教学但在原籍以农民身份就诊，患病后只有1例大学生主动报告学校，其他患者均未报告学校，学生担心歧视，怕老师同学疏远并被休学影响学业为不报告的主要原因；（2）医院迟报3例、漏报2例，报告信息不完整4例，普遍存在不转诊或采取先住院后转诊的形式；（3）10家CDC结防人员平均3．5人，工作繁忙，做不到每日在疾病预防控制信息系统中浏览学校结核病发病情况；（4）有2起CDC虽然发现学校结核病患者，但是处于寒假期，只能等到开学进行筛查。

表2 10所院校首诊患者就诊、诊断延迟情况（d）

二、感染情况

10所学校均对密切接触者和一般接触者进行PPD试验，结果显示密切接触者PPD阳性率最低49．5%，最高100．0%，平均59．2%；一般接触者的PPD阳性率在9．5%～56．4%之间，平均34．2%，各学校的密切接触者PPD阳性率与一般接触者PPD阳性率之间进行χ2检验，P值均＜0．001，差异有统计学意义（表3）。其中藏族初中12个班感染率最低的为32．5%（13／40），疑似传染源所在的一个班感染率高达76．7%（23／30），差异有统计学意义（χ2＝5．051，P＝0．025）；全校平均49．5%，明显高于历年新生入校时PPD监测23．6%（98／415）的水平，差异有统计学意义（χ2＝62．546，P＜0．001）。澄县高中10个班感染率在36．8%～97．1%之间，平均56．0%，明显高于高一和高二年级29．6%（498／1683）的平均水平（χ2＝142．719，P＜0．001）。

三、患病情况

10所学校筛查密切接触者共1963名，查出结核病患者174例，其中活动性肺结核患者173例（涂阳23例，占13．3%）；原发性肺结核（Ⅰ型）7例（4．0%）、血行播散性肺结核（Ⅱ型）6例（3．4%）、继发性肺结核（Ⅲ型）115例（66．1%）、结核性胸膜炎（Ⅳ型）45例（25．9%）、肺外结核（Ⅴ型）1例（0．6%）；发病例数最少的6例，最多的31例，平均17．4例，罹患率在3．6%～37．2%之间，平均8．9%（表4）。

1．病例时间分布：10起聚集性疫情发生在2006、2008年各2起，2009年3起，2007、2010、2012年各1起；调查发现，在首诊患者出现明显症状后的3个月后个别学生发病，4～5个月后陆续发病，6个月后出现较多患者；从首例患者发生到彻底筛查的流行时间最短的2d，最长403d，平均59d（表4）。

2．病例的空间分布：患者主要分布在1间宿舍1起、1个班4起、2个班2起（其中师生共患1起）、1个年级2起、1所学校1起（表4）。

3．人群分布：学生158例，其中男97例，女61例，年龄最小的12岁，最大的24岁，平均18．5岁；老师15例，男6例，女9例，年龄25～52岁，平均35．6岁；老师家属1例，女性，36岁（表4）。

表3 各学校人群PPD试验情况

表4 密切接触者患病及三间分布情况

续表4

讨 论

一、聚集性病例发生的原因

1．学校客观上具备流行的条件：我国是一个结核病高负担国家，每年发生几十万传染性病例，潜性感染者5亿多人，易感人群又缺乏有效的保护措施。学校作为一个特殊群体，同样客观上具备了结核病流行的条件［4］。本调查发现，不论中学还是大学，都普遍存在人口高度集中，密度大，住房拥挤，相互接触密切，流动性强等特点，这些都增加了结核病暴露、感染和发病的风险；再加上学生学习负担重、压力大、农村学生多、卫生条件差、营养不足、免疫功能不稳定、年龄正值内分泌系统变化较大的青春期等众多因素，使得学校成为结核分枝杆菌易感团体；校园内一旦出现传染源，共同团体内成员与其同吃、同住、同学习，大大增加了暴露感染强度与发病的机会［5］，极易造成结核病的流行。

2．主观上防控意识不强：学校由于其职能的特殊性，在日常工作中注重教学，对结核病防治工作认识不足。许多中学没有设立卫生防保机构，特别是民办学校，普遍没有按照《学校卫生工作条例》等文件规定配备校医或疫情信息员，个别临时聘用1名校医，再加上学生的不断扩招，仅配备少量医务人员，设施条件差，都成为结核病集体感染暴发的危险因素。这些都导致传染病防控组织机构残缺，以及防控制度、防控措施、健康教育、学生缺勤原因追查、入校新生体检等工作缺失。特别是有的学校即使发现患者也不愿配合CDC进行筛查，不仅怕影响教学秩序，更怕造成负面社会效应。纵然是一些大学，防保体系也不完善，难以实施国家结核病防治策略。

3．流行环节没有及时有效阻断：10起聚集性疫情的发生直接原因无一例外是因传染源的出现、易感人群的暴露、集团的潜伏性感染、少量临床患者的出现，甚至新的传染源再现，直至大量聚集性病例产生的连续过程中没有进行有效干预措施造成的。传染源没有尽早进行隔离治疗是造成易感人群感染的前提。调查发现传染源发现得越迟，集团感染率越高，发病例数也越多，而且与其活动范围成正相关；与国外结核分枝杆菌易感因素研究为相对的空间距离和接触程度呈一致性［6］。

4．传染源没有及时发现进行隔离与治疗：主要原因一是学生忙于学习，忽视身体健康，缺乏结核病防治知识［7－9］，有病后不能及时就诊，从而延误诊治时间，病情由轻变重，由不排菌变为传染源，本组10例首诊患者平均延误就诊26．7d，个别长达64d；二是首诊医生对结核病的警惕性不高，10例首诊于当地综合医疗机构或校医院的患者，其中5例发生诊断延误，个别患者曾就诊多家医院出现误诊，医生延误平均达到31．2d，个别高达156d；三是老师、家长或同学结核病相关知识缺乏，当学生出现结核病可疑症状后没有引起警惕，没有推荐或督促学生看病。

5．密切接触者没有及时进行彻底筛查：一是社会对结核病的认识不充分，存在歧视，老师和学生患病后怕学校知道，更怕因此耽误工作和学业，就诊时常用假姓名、原籍地址或农村地址，走读生不报学校，或不愿讲学生或老师身份，或异地就诊，隐瞒病情，继续上课。本组10例首诊患者中1例以其母亲名字就诊、1例老师在原籍以农民身份就诊、2例使用假名、4例未报学校、2例跨省就诊。跨辖区或到上级医院就诊是普遍现象，患病后仅有1例大学生主动报告老师和学校；二是早期个别医院存在传染病的迟报、漏报现象或报告信息不完整，CDC无法追访到患者，还有个别医院对结核病患者不转诊，特别是胸膜炎患者，或采取先住院，后转诊的形式；三是CDC防控人力资源短缺，工作任务繁忙，主动监测不够，不能做到每天在大疫情网上搜索学校结核病例，未能及时开展筛查，还有2起虽然发现学校病例，但是学校正处于寒假期间，只能等到开学进行筛查。

6．机制不全、措施不力：部门间没有建立起有效的协作机制，国家有关政策文件措施执行不到位，基层学校传染病防治工作执法监督普遍缺失，健康教育宣传不够深入也是不可忽视的原因；还有一所藏族初中，虽然各方都给予高度重视，但是结核病仍是防不胜防，可能与高原特殊的地理环境，较为薄弱的卫生意识，以及藏族人群独特的遗传背景及基因的易感性存在一定关系［10－11］。

二、应急处置措施评价

1．事件的报告与调查处理：（1）按照学校结核病突发公共卫生事件的定义和报告时限要求［5］，10起中6起属于突发公共卫生事件，均存在不同程度报告延迟现象，报告内容形式不够规范；（2）现场流行病学调查基本情况及事件发生过程基本清楚，但患者的个案调查信息内容不够全面；（3）指示病例普遍发现延迟，确诊后能够及时调查处理的仅1起，1个月内2起，最长的13个多月，平均121．1d；（4）10起疫情的密切接触者鉴定准确，遵循了“密切→一般→偶尔接触”的筛查顺序进行了筛查；（5）传染源调查往往存在困难，10起中有2起不甚清楚，主要是传染源要做追溯调查，当大量患者出现时，传染源有时已经治愈，或者转学、毕业，有1起传染源在不少隔代病例出现后才发现；（6）医学观察做的不到位，发生不少后续病例，特别是藏族学校，有的由于学生毕业，难以观察；（7）调查报告不完整，主要是事件过程描写不清，传染源、感染情况、患病情况，特别是三间分布不够明晰，有的报告对调查结果未下分析结论。

2．筛查手段：使用PPD、X线、痰涂片检查，客观上存在一定不足，PPD不易区别人工与自然感染，而且2个月内的感染难以测出，从观察看，少量患者的PPD试验硬结直径不一定大于15mm；X线检查存在漏诊或过诊现象，特别是透视，且儿童不宜使用；痰涂片抗酸杆菌的检出率有限，实验室确诊率不高。

三、学校聚集性疫情的预防

1．建立健全防保机构，认真落实各项防控措施：当前结核病控制的最有效措施是尽早发现患者并给予规范化的治疗管理，学校应按有关规定建立与其相适应的校医院或防保机构，配备防保和疫情信息员，严格执行结核病疫情报告制度，建立学生健康体检和缺勤原因追查等工作制度，明确职责，并加强对校医等人员结核病防治技能的培训，使其了解肺结核病的症状，控制策略，及时发现并向结核病定点机构推荐可疑患者，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗［12］。同时要积极改善学生居住学习环境，加强师生结核病科普知识宣传，对教室和集体宿舍经常通风换气，减少结核病的感染和传播机会。

2．积极加强各方协作，建立有效的联防联控机制：（1）CDC要加强与学校的协作，积极指导学校开展结核病防控工作，充分利用国家传染病网络直报系统和其他信息资源，积极主动监测学校结核病病例，一旦发现，及时开展线索调查，属于突发公共卫生事件，迅速启动预案，充分做好风险沟通工作［13］，采取有效处置措施，严防结核病的暴发流行；（2）加大综合医疗机构、校医院等传染病的执法检查力度，规范传染病防控工作，杜绝结核病的漏报漏转现象；（3）加强对学生结核病患者的关怀，制定关怀政策，消除社会歧视，保障师生身心健康；（4）广泛开展结核病健康教育、健康促进、社会动员和倡导工作，形成领导重视、社会关注、服务体系完善，防控制度健全，措施有力，协作机制长效的群防群控局面。

［1］Zhang T，Guo L，Zhang S，et al．Improving detection and notification of tuberculosis cases in students in Shaanxi province，China：an intervention study．BMC Public Health，2011，11：147．

［2］王黎霞，成诗明，陈伟．学校结核病防治工作手册．北京：军事医学科学出版社，2012．

［3］赵筱苹，张天华．某职业技术学院结核病聚集性病例的调查与处置．职业与健康，2011，27（24）：2912－2913．

［4］张天华，陈广华，刘卫平，等．高校校医结核病防治知识信念行为干预效果评价．职业与健康，2010，26（9）：961－964．

［5］路希维，宋其生，刘作广，等．学校结核病集团感染控制策略的初步研究．中国防痨杂志，2012，34（10）：637－641．

［6］Lienhardt C，Sillah J，Fielding K，et al．Risk factors for tuberculosis infection in children in contact with infectious tuberculosis cases in the Gambia，West Africa．Pediatrics，2003，111（5pt 1）：e608－e614．

［7］胡增平，谭卫国，赵梅桂，等．深圳市中学生结核病防治知识知晓途径及其影响因素调查．中国防痨杂志，2010，32（9）：488－490．

［8］陈静，沈梅，夏珍，等．上海市部分高校结核病防治知识知晓率及健康教育工作调查．中国防痨杂志，2010，32（9）：491－494．

［9］Zhang SR，Yan H，Zhang JJ，et al．The experience of college students with pulmonary tuberculosis in Shaanxi，China：a qualitative study．BMC Infect Dis，2010，10：174．

［10］李素芝，蒋亚建，谢本维，等．中国藏族人群 HLA－DRB1、－DQA1、－DQB1等位基因多态性与肺结核易感性的关联性研究．第三军医大学学报，2011，33（12）：1254－1257．

［11］美朗曲措，扎多，黄丽萍，等．IL－10单核苷酸多态性检测及其与中国西藏藏族人群肺结核易感相关性研究．现代预防医学，2012，39（14）：3607－3610．

［12］李尚伦．学校结核病防治工作概况．中国防痨杂志，2009，31（3）：167－169．

［13］郭海军．大学结核病控制工作中的风险沟通理论探讨．中国防痨杂志，2012，34（11）：743－745．