广东省非结核病防治机构网络直报肺结核患者到位情况及其影响因素分析

李建伟 蒋莉 连永娥 周琳 钟球

目前综合医院等非结核病防治机构（简称“非结防机构”）仍是肺结核患者就诊的首选场所［1］。加强结核病防治机构（简称“结防机构”）与综合医院等非结防机构合作，促使非结防机构诊断的肺结核或疑似肺结核患者转诊到结防机构，是提高肺结核患者发现水平的一项有效措施［2］。疾病监测信息报告系统（又称“直报系统”）和结核病管理信息系统（又称“专报系统”）的启用，为利用系统报告信息开展患者转诊追踪工作提供了便利实用的操作平台［3］。笔者利用综合医院等非结防机构报告肺结核或疑似肺结核患者的转诊追踪信息，分析了患者到结防机构就诊情况及其影响因素，现将结果报告如下。

资料和方法

一、资料来源

资料来源于专报系统。以县（区）级为单位，以本地医疗机构报告本地现住址患者作为下载条件，从专报系统中下载广东省2011年报告的所有肺结核传染病报告卡（简称“传报卡”）信息和患者转诊追踪信息。2011年广东省非结防机构通过网络直报报告肺结核或疑似肺结核患者124 520例，因重卡等原因删除传报卡17 851张，删除率为14．3%。应报告转诊的肺结核或疑似肺结核患者共计106 669例。

二、方法

1．网络报告要求：根据《中华人民共和国传染病防治法》，所有医疗机构及其执行职务的人员都要对发现的法定传染病进行报告。目前法定传染病以传报卡形式通过直报系统进行报告。肺结核是法定乙类传染病。直报系统能将肺结核传报卡信息自动推送到专报系统。

2．转诊追踪工作要求：根据中华人民共和国卫生部办公厅下发的《医疗卫生机构肺结核病人报告、转诊和追踪实施办法》（简称《转诊追踪实施办法》）要求，在卫生行政部门的协调和管理下，结防机构与综合医院等非结防机构要加强合作、各司其责，共同做好患者的转诊和追踪工作。（1）非结防机构在报告肺结核传报卡的同时，要对诊断的肺结核或疑似肺结核患者进行转诊。转诊工作主要包括：对患者进行转诊宣传教育（简称“宣教”）；填写三联转诊单，一联留用备查、一联移交结防机构、一联交患者。（2）结防机构要对转诊未到位患者开展追踪工作，采取追踪措施的根本目的是督促患者到结防机构就诊。

3．质量控制：（1）各县（区）级结防机构成立转诊追踪工作小组，确定小组成员工作职责，按要求开展转诊追踪工作且定期开展对医疗机构报告转诊工作的检查。（2）省级结防机构每6个月1次对每一地市进行包括转诊追踪工作在内的结防工作督导，每市将检查两县（区）工作；地市级结防机构每季度对所有县（区）进行包括转诊追踪工作在内的结防工作督导。

三、统计分析

专报系统下载的数据库为Excel格式，使用软件SPSS 17．0对数据进行整理和统计学处理。以患者到位率为指标。单因素分析应用χ2检验。多因素分析以患者到位情况为因变量进行logistic回归分析，以P＜0．05为进入方程的标准，排除标准为P＞0．1。变量赋值见表1。

表1 患者到位影响因素的变量赋值

结 果

一、到位情况

1．总体到位率：广东省2011年应报告转诊的106 669例肺结核或疑似肺结核患者中，89 825例已到结防机构就诊，总体到位率为84．2%。应报告转诊患者中，患者分类为疑似患者40 568例，占应报告转诊数的38．0%。

2．转诊率与转诊到位率：转诊患者93 236例，转诊率为87．4%。转诊后主动到位51 646例，转诊到位率为55．4%。

3．追踪率与追踪到位率：未主动到位患者55 023为需追踪对象，结防机构追踪患者52 229例，追踪率为94．9%；追踪到位38 179例，追踪到位率为73．1%。追踪到位的患者只占所有到位患者数的42．5%（38 179／89 825）。

二、单因素分析

经χ2检验，不同报告地区、不同医院类别、不同患者分类、不同性别、不同年龄、不同职业、是否转诊、有无填写身份证号码、有无填写电话、有无填写单位和地址填写是否详细等11个因素的总体到位率差异有统计学意义（P＜0．001），具体结果见表2。

表2 不同因素与影响因素下的患者总体到位情况

三、多因素分析

将单因素分析有统计学意义的11个患者到位影响因素纳入多因素logistic回归分析，结果显示除性别外其余10个因素均进入模型，详见表3。转诊（OR＝7．993；95%CI：7．611～8．395）、有身份证号（OR＝1．049；95%CI：1．006～1．094）、有电话号码（OR＝1．534；95%CI：1．467～1．603）、有单位名称（OR＝1．222；95%CI：1．165～1．282）和地址详细（OR＝1．360；95%CI：1．297～1．425）是利于患者到位的影响因素。粤东地区（OR＝1．533；95%CI：1．431～1．644）和粤北地区（OR＝1．179；95%CI：1．092～1．274）的患者总体到位率比粤中地区高，粤西地区的患者总体到位率比粤中地区低（OR＝0．903；95%CI：0．847～0．963）。乡镇卫生院社区卫生服务中心（OR＝1．562；95%CI：1．465～1．666）和其他非结防机构（OR＝1．452；95%CI：1．367～1．541）的患者总体到位率比市级及以上人民医院的总体到位率高，而县级人民医院与市级及以上人民医院的总体到位率差异无统计学意义（OR＝1．033；95%CI：0．973～1．096）。疑似患者总体到位率低于实验室诊断患者（OR＝10．006；95%CI：9．219～10．861）和临床诊断患者（OR＝2．458；95%CI：2．349～2．571）。15～岁组（OR＝0．338；95%CI：0．285～0．400）、35～岁组（OR＝0．282；95%CI：0．238～0．334）和55～岁组（OR＝0．243；95%CI：0．205～0．288）的患者总体到位率均低于＜15岁组。

表3 患者到位影响因素多因素logistic回归分析

讨 论

广东省2010年第五次结核病流行病学抽样调查结果显示［4］：全省肺结核患病率为230．0／10万，比1990年的患病率下降了60．4%，实现了到2010年结核患病率减少50%的目标。可见，广东省结核病疫情下降趋势明显，但目前疫情依然十分严重，疫情水平与发达国家相比仍有较大差距。发现并彻底治愈肺结核患者，是现代结核病控制的主要技术策略。在肺结核患者治疗已实现高治愈率的前提下［5］，加强医防合作，促进肺结核患者转诊追踪工作各项措施的落实，对进一步控制结核病疫情十分关键。

一、总体到位情况评价

本研究结果分析表明，广东省非结防机构网络报告患者到结防机构就诊的总体到位率为84．2%，仍有15．8%的患者游离在结核病防治规划的登记和规范治疗管理之外。《全国结核病防治规划（2011—2015年）》和《广东省结核病防治规划（2011—2015年）》要求，到2015年报告肺结核患者和疑似肺结核患者的总体到位率达到90%以上。因此，无论是从疫情控制还是工作要求角度考虑，广东省的患者转诊追踪工作仍需进一步加强。

二、影响到位情况分析

1．转诊工作落实情况：根据《转诊追踪实施办法》，综合医院等非结防机构的转诊工作内容包括组织管理、报告传报卡、填写转诊单和对患者进行转诊前宣教。其中填写转诊单是转诊工作的一项重要环节，其直接体现综合医院等非结防机构对转诊工作的落实情况。结果分析表明，转诊是有利于患者到位的影响因素。李新旭等［6］调查也表明，未给患者开具转诊单明显影响患者转诊到位情况。因此，在综合医院转诊工作中要重视转诊单填写和管理，不但要规范转诊单内容的填写，还要明确转诊单收集流程和负责部门，并确保转诊单能及时移交结防机构。本研究结果显示，报告患者的转诊率为87．4%，但只有55．4%的转诊患者是在非结防机构转诊后主动到结防机构就诊。说明非结防机构转诊患者的到位效果需要进一步加强。在综合医院等非结防机构的转诊工作中，患者转诊前的宣教常被忽视［7］，导致患者未能知晓或理解转诊的必要而在转诊后不主动到结防机构就诊。段琼红等［8］报道，加强宣教将促进患者的主动就医行为。强调对转诊患者的转诊前宣教，是为了改变患者对就诊行为的认知和态度，使患者理解并主动到结防机构就诊。对于总体到位率较低的县级及以上人民医院，因存在医务人员忙和就诊患者情况复杂的现象，更需关注转诊前宣教工作以提高患者的转诊到位水平。宣教的内容和方式须考虑医院条件和患者的特殊性，常以转诊原因、转诊对患者的益处和结核病免费诊治政策为主要内容，宣教形式包括医生口头解说、候诊厅设置宣传栏或播放宣传片等。

2．患者相关信息完整性、准确性：结果分析显示，有身份证号、有电话号码、有单位名称和地址详细等患者相关信息的患者更倾向于能到结防机构就诊。一方面，完整、准确的患者相关信息，有助于结防机构对未到位患者的后续追踪；另一方面，获得完整、准确的患者相关信息，在一定程度上体现了医生转诊的主动和患者合作的态度。因此，在日常转诊工作检查中，转诊患者相关信息填写是否完整、准确应得到足够关注，尤其是针对电话号码缺失、地址不详、学生未填写学校名称、民工未填写工作场所等。

3．诊断结果：根据诊断依据的充分性，由高至低的患者诊断分类分别是实验室诊断患者、临床诊断患者和疑似患者等三类，实验室诊断患者和临床诊断患者属于确诊患者［9］。从结果分析可见，疑似患者占应报告转诊数的38．0%（40 568／106 669），说明非结防机构对1／3以上患者的肺结核诊断不是最终的确定性诊断。结果分析还表明，实验室诊断患者的总体到位率约为疑似患者的10倍（OR＝10．006；95%CI：9．219～10．861），临床诊断患者约为疑似患者的2．5倍（OR＝2．458；95%CI：2．349～2．571），实验室诊断患者和临床诊断患者的总体到位率都远比疑似患者高。因此，如果非结防机构能提升诊断肺结核的能力，例如开展痰涂片和（或）痰培养等实验室检查，完全能够减少对肺结核的不确定诊断，也可在一定程度上减轻转诊追踪工作的压力。

4．区域间工作不平衡：李新旭等［6］报道，影响患者到位的因素可分成三类：一是与患者相关，二是与非结防机构相关，三是与结防机构相关。本研究发现，粤西地区的总体到位率低于其他地区，提示局部地区转诊追踪工作开展效果不佳直接影响全省总体到位率水平。在这些地区需采取包括三类因素的综合措施以提高患者的总体到位率。但综合措施的落实应以结防机构积极主动为前提，主要工作内容应包括落实对未到位患者的追踪措施、督促综合医院等非结防机构规范报告转诊患者和开展结核病健康宣教等。结果分析提示，结防机构花费大量的人力物力等资源，追踪到位的患者只占所有到位患者数的42．5%。因此，结防机构应将采取追踪措施作为一种补救方法［10］，更需要关注综合医院等非结防机构转诊工作的开展和落实情况。

综上所述，肺结核患者转诊追踪工作受多种因素影响，且多种因素间往往是相互影响、共同作用，最终综合影响患者到结防机构就诊的行为。因此，转诊追踪工作需从患者、综合医院等非结防机构和结防机构三大主体角度考虑如何采取具体可行、有效的综合管理措施，以巩固和提高患者的总体到位率。其中，督促非结防机构转诊、确保报告信息的完整准确和提升非结防机构诊断结核病能力等措施是提高患者到位的关键。

［1］全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室．2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告．中国防痨杂志，2012，34（8）：485－508．

［2］李建伟，钟球，黄桂清，等．医院系统转诊在肺结核病人发现工作中的意义．中国防痨杂志，2007，29（4）：312－314．

［3］黄飞，王黎霞，成诗明，等．医防合作对提高肺结核患者发现的影响．中国防痨杂志，2010，32（7）：361－365．

［4］钟球，尹建军，钱明，等．广东省第五次结核病流行病学抽样调查分析．中国防痨杂志，2011，33（6）：317－322．

［5］成诗明，刘二勇，王芳，等．现代结核病控制策略的实施进展及系统评价．中国防痨杂志，2012，34（9）：585－591．

［6］李新旭，杨天池，姜世闻，等．非结核病防治机构网络报告肺结核患者转诊不到位影响因素分析．中国防痨杂志，2011，33（9）：539－543．

［7］李建伟，钟球，黄桂清，等．强化干预措施在肺结核转诊追踪工作中的作用和效果．中国防痨杂志，2010，32（7）：366－369．

［8］段琼红，汪鹏，吕静，等．武汉市社区肺结核可疑症状者求医行为及其影响因素分析．中国防痨杂志，2012，34（8）：509－513．

［9］中国疾病预防控制中心．传染病监测信息网络直报工作与技术指南．北京：人民卫生出版社，2005．

［10］张为胜，李月华，马依夏提·马合木提，等．乌鲁木齐市综合医院肺结核病人报告、转诊、到位情况分析．中国防痨杂志，2010，32（12）：795－797．