中医内科经典与临床案例课程的教学探索

张振贤,赵 琛,张 烨,曾雪萍,陈 敏

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437)

一、课程设置背景

进入21世纪以来,随着高等教育的快速发展,医学教育规模也在逐步扩大,伴随医学生的不断增多,临床实践教学资源下降的问题日益凸显,同时,由于尊重患者、医患平等理念的实施以及患者维权意识的普遍增强,实践教学资源渐显不足,临床实践能力下降成为了高等医学教育存在的共性问题,高等中医教育还存在着学生中医思维弱化问题。

如何在实践教学资源不足、操作训练遇到困难的情况下保证学生的实践动手能力,已经成为保证医学教育质量的关键问题。针对这一关键问题,结合高等中医教育特点,天津张伯礼校长提出了“建立实训中心,开展实训教学,编写实训教材,研制实训设备,搭建理论知识转化为临床能力的桥梁,单独设立实训课程”的要求。在课程设计中发现学生在如何运用经典来指导临床处方用药是学生们困惑的地方,而有些老师很有自己的心得体会,但苦于没有机会实践教授,因而使这一块内容成为空缺。在上述背景下,中医内科教研室自2009年起配合临床学院教学处从修订临床实习阶段教学计划入手,开始了经典与临床案例课程设计工作。

二、经典与临床案例课程课程设计思想

经典与临床案例课程在设计思想上,主要针对高等中医教育存在的“中医思维弱化”这一共性问题,在课程设计中,设置了中医经典导读,中医临床思维图、中医案例讨论等中医思维训练模块,目的是通过内经、金匮要略、伤寒论、温病学四部经典理论与典型病案中的辨证思维训练,在前期理论课程基础上,通过集中实训环节,进一步强化中医思维,提高学生运用中医思维并在中医理论指导下解决临床问题的能力[1]。

课题组在课程体系上,通过设计中医经典与临床案例课程课程强化了实践教学环节,在课程内容设计上,设置了体现临床综合能力案例讨论训练模块,目的是通过集中实训环节,提高学生的临床综合能力与职业素养。

对经方临床应用和指导过程中尽可能的联系经典,强化经典经方的可用的病案进行分析讲解,突出经方辨治的临床思维全操作性,增加学生对经典的感性认识,减少经典的距离过程,使学生形成中医临床思维模式,培养用经典理论诊疗疾病的思维能力。用经方解决常见病、多发病以及疑难杂重病。

设计中,增加师生交流对话部分,共同明确培养目标析能力和处理具体问题的能力。

三、经典与临床案例课程目标与课程体系

实训课程组根据中医学高等教育发展趋势,遵循高等中医教育规律,明确提出了“强化中医思维、提高临床能力,加强经典学习”实训教学目标;制定了“学经典、作临床”的实训课程目标。

为实现这一课程目标,课程组在临床实习环节设置经典与临床课程,建立了“一个主题,三个模块,多元评价,合格准入”的实训课程体系。

“一个主题”指实训课程以提高中医临床思维能力为中心。“三个模块”包含“中医经典复习训练模块”,“中医思维训练模块”、“临床按例讨论模块”、“多元评价”指对学生进行的教师考评、督导专家考核、自主评价等多种评价与考核方式。“合格准入”,指为实训课程专门设立的实训合格实习一票否决制度。凡实训考核不合格者,一律不得进入接下来的实习环节。

四、中医经典与临床案例课程的教学手段

1.教师讲解指导与自主学习训练相结合。实训课程为实践性课程,因此,普遍采用的教学方法是训练课开始之前主讲教师概要介绍本次训练课的目的语言与要求、方法与步骤等,然后学生按照3-4人一组分组进入实际训练环节,教师一边观察学生训练情况一边进行指导。这一部分内容是教学计划规定的内容,使用这一方法的目的,是教学计划规定必须完成、掌握的训练内容可在教师有效监督、指导之下,确保所有学生均能够完成规定的教学内容、达到规定的教学要求。

2.基准教学内容与个性指导相结合。对于部分学有余力或教师观察到个别有特殊发展潜力的学生再进行个别指导。任课教师则对这些学生进行个别指导。这些内容不列入考核范围,但是对于学生掌握中医理论与临床技能以及个性发展很有帮助。如可以积极推荐各类课外科技学术作品竞赛奖励均来自于这种教学方法。

五、中医经典与临床案例课程的教学效果

1.实搭建了前期课程与实习之间的桥梁,有效促进了学生经典理论知识向临床能力的转化。

2.弥补了临床实践教学资源不足、患者不愿配合学生实习问题。

3.通过强化中医思维训练,有效解决了学生中医思维弱化问题。

4.课程中的模拟案例,可以多次重复、无风险地训练与提高经典与临床技能,为减轻实习医生医疗风险发挥了重要作用。

5.在讨论与互动中,使学生懂得了尊重教师;学会互相倾听、鼓励、建立自信;懂得了建立批判性思维的重要性与方法;懂得了自主评价的意义、建立了团队意识以及自己学习负责的态度。

6.实训课程教学效果得到了督导组专家的充分肯定,一致认为,实训课程的设置是必要的,所取得的效果是突出的,对于提高学生临床实践能力发挥了很好的作用。

7.分析名医验案的方式教学,穿插学生的自我讲解,病案讨论,还有就是讲解常用名方的临床运用等。这能激发学生的学习兴趣的训练学生的辨证思维,使学生们更多地参与其中,这些都是学生比较欢迎的教学方式。

8.实施效果:见表1、表2。

表1 中医内科经典与临床教学反馈意见表(n=60)

六、教学体会

经典必须放在中医经典理论的指导下,具体应用到临床,才能彰显其生命力,脱离临床的经典是很难取之有道、用之可行,对经典的讲授也应如此。所以,经典的讲授中除了把理论讲透之外,结合医案进行分析是培养学生的中医诊疗的能力的有效方法之一[2]。

表2 两组学生的学习成绩比较

课程中,85%以上的学生认为他们最感兴趣的是在讲解名老中医运用经典治疗疾病。案例讨论时,首先让学生分析医案,在课堂上自由发言,提出见解,然后老师若能在教学中适当穿插具体临床案例、作出诊断,给出治则方药,然后总结,这样不仅能丰富学生的知识面,培养对分析医案中运用经典的思路以及提高对中国传统文化的兴趣,还能拓展其中医的思维层面,加深对经典的临床运用的理解,助于临床诊疗能力的培养。例如,讲授《金匮要略》时,仲景用“腹中雷鸣切痛”来描述腹痛、肠鸣音亢床经验进行授课更能让人易于接受和具有说服力。

在科学技术飞速发展的今天,中医面临着极大的挑战。普遍反映通过这门课程的学习,自身的思维和临床诊疗能力有了很大的提高。而在中医的发展中,中医教育是至关重要的一环,我们认为发展中医首先是要继承和回归中医之本。

在本实训课程的实践运用中,我们体会中医经典教育的道路是漫长而曲折的,其中,尚存在某些方面深对正确理论的理解,不断发现新问题,解答新问题是教学过程中的难点。又如教材的反复拟定、专家专题讲座的开展以及学习过程的缩短、临床实习紧张的时间安排和临床教授的积极性等等这些问题使得教学时间显得十分仓促,这些需要我们更好的优化和整合实习阶段的实训资源。

[1]徐敢风,夏滨祥.学习经典指导临床[J].中国中医药咨讯,2010(36):16-18.

[2]于 卓.读经典做临床学习心得[J].医学信息,2011(2):257-258.