经皮二尖瓣球囊成形术治疗老年风湿性二尖瓣狭窄130例

周裔忠 盛国太 洪 明 李华泰

(江西省心血管病研究所 江西省人民医院心内1科，江西 南昌 330006)

经皮二尖瓣球囊扩张术 (PBMV)，具有创伤小、疗效佳、相对安全且术后恢复快的优点，成为二尖瓣狭窄 (MS)的首选治疗方法。本文对130例60岁以上老年MS患者的PBMV术进行总结。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2006年1月至2011年7月在我院的住院60岁以上的风湿性MS患者130例，男56例，女74例，年龄60～74岁，平均年龄(64.5±5.2)岁，病史10～30年。就受累瓣膜而言，单纯MS者9例，MS并轻中度二尖瓣反流(MR)者16例，MS/MR合并轻中重度三尖瓣反流(TR)者55例，MS/MR并主动脉瓣轻中度病变者29例，MS/MR同时合并三尖瓣及主动脉瓣病变者21例。第1次PBMV 112例，第二次行PBMV 18例。所有病例中合并房颤有108例，占83.1%，左心耳血栓者16例，均经口服华法林抗凝3～6个月，监测国际标准化比值(INR)达标，复查心脏超声血栓消失者11例，5例血栓仍存在。患者临床上均有明显的胸闷、心悸、气短，活动时加重，心功能Ⅱ～Ⅳ级。入院后药物改善其心力衰竭症状，心房颤动者经胸及食管超声排除左心房血栓形成并预防性用尿激酶20万U+生理盐水100 ml静脉点滴，2次/d，连续使用4～5 d。对16例超声提示左心房附壁血栓者先华法林口服3～6个月，并监测INR符合治疗要求，经过严格抗凝治疗后，有5例左心耳仍有血栓，但较前减小并机化，均顺利完成手术。所有患者均拒绝行瓣膜置换术，术前签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 房间隔穿刺方法 房间隔穿刺是顺利完成PBMV的关键，我们采用改良法穿刺房间隔〔1〕。经皮穿刺股静脉后，导入房间隔穿刺鞘管致右心房中下部，先确定心脏的左心房影，左心房影不清楚者行左心房造影，然后将左心房影进行上、中、下和左、中、右平均三等分，取右、下1/3交界点为穿刺点。根据穿刺点的位置对穿刺针顶部进行塑形，经房鞘管送入穿刺针。当针尖往上推感到有一定的抵触感时，此外为卵圆窝上皱褶，即可试穿，穿刺后经穿刺针尾端注射2～3 ml的造影剂证实是否已进入左心房。上述操作均使用江西益康公司生产的房鞘管和穿刺针。

1.2.2 PBMV扩张终点 心尖部舒张期隆隆样杂音消失或基本消失;左房平均压(LAP)明显下降至正常或下降达50%;前囊充盈最大后回拉导管球囊可从左室脱入左房〔2〕;床边超声示二尖瓣口面积增大25%。

1.2.3 观察指标 主要观察了左房内径、左房压力、二尖瓣口面积及二尖瓣口血流速度在术前术后的变化。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料用±s表示，应用配对t检验。

2 结果

2.1 PBMV成功率 所有患者均全部顺利完成手术，成功率100%。从开始穿刺股静脉至包扎完毕伤口，平均花费时间为68 min。术中术后无1例出现并发症，无死亡病例。

2.2 术前和术后相关参数变化 左房内径、左房压力、二尖瓣口面积及二尖瓣口血流速度在手术前后的变化，结果发现与术前相比，术后上述指标均有明显改善(P＜0.05)。见表1。

表1 PBMV前后相关参数变化(±s，n=130)

表1 PBMV前后相关参数变化(±s，n=130)

与PBMV前比较:1)P＜0.05

相关参数 PBMV前 PBMV后左房内径(mm) 49.2±3.6 40.6±2.81)左房压力(mmHg) 34.4±2.6 22.6±2.21)二尖瓣口面积(cm2) 1.16±0.36 1.9±0.481)二尖瓣口血流速度(m/s) 3.78±0.42 1.98±0.861)

3 讨论

1984年日本学者Inoue开发出二尖瓣球囊导管，从而开创了PMBV技术的前河，1985年我国学者李华泰率先在国内引进PBMV技术。PBMV相对于闭式二尖瓣成形术的最大优点是微创，安全性高，可反复操作。随机对照试验证实 PBMV和在即刻和随访结果的改善方面一样有效。目前，闭式二尖瓣成形术已基本被 PBMV 代替〔3～5〕。

我们的国情导致了目前我国风湿性心脏病患者仍大量存在，特别对于60岁以上的风湿性MS患者外科手术治疗因其风险高创伤大而往往不被患者及家属所接受，PBMV对这类患者就显得尤为重要。

临床中房间隔穿刺方法有多种，如 ROSS法，右心房造影法、右前斜位透视下房间隔穿刺法、左心房-脊柱定位法等。这些方法在心脏结构或脊柱结构解剖明显异常如左心房移位、巨大右心房、脊柱严重侧弯、巨大左心房、肺不张等时难以把握。临床中发现随着左心房大小的改变，左心房在胸腔中的位置也发生改变，但卵圆窝相对于左心房的位置不会有太大的改变，因此以左心房影定位在PBMV中更简单实用。一般房间隔穿刺点位于左心房影右、下1/3交叉点及周围半径约5 mm处。左心房影左移(有时心脏并不移位)、左肺不张、右心房明显扩大者，须对穿刺针前端的弯曲度进行适当调整。我们对入选的全部病例均采用这种穿刺方法，均顺利完成。

对合并左心耳血栓的患者，正规的华法林抗凝3～6个月十分重要，经抗凝治疗后，左心耳血栓虽仍存在，但可对其进行PBMV 术，和 Murillo等〔6〕结果一致。

1 盛国太，李华泰，洪 明，等.房间隔穿刺改良法在特殊二尖瓣狭窄病例行经皮球囊二尖瓣成形术中的作用〔J〕.中国介入心脏病学杂志，2009;12(1):47.

2 张玉顺，尹传贵，朱鲜阳，等.结构性心脏病介入治疗新进展〔M〕.北京:世界图书出版公司，2008:583-7.

3 Turiz G，Reyes VP，Raju BS，et al.Percutaneous balloon versus surgical closed commissurotomy for mitral stenosis.A prospective，randomized trial〔J〕.Circulation，1991;83(4):1179-85.

4 Arora R，Nair M，Kalra GS，et al.Immediate and long-term.Resultsof balloon and surgical closed mitralvalvotomy:a randomized comparative study〔J〕.Am Heart J，1993;125(4):1091-4.

5 鲍慧慧，程晓曙，吴延庆，等.经皮球囊二尖瓣成形术后心房颤动复律患者血浆中利钠肽和脑钠肽的变化〔J〕.临床心血管病杂志，2009;25(1):38-40.

6 Murillo H，Ayala F，Lepe L，et al.Percutaneous mitral commissurotomy in patients with mitralvalve stenosis and thrombosis o f the left atrium〔J〕.Arch Inst Cardiol Mex，1999;69(2):134-8.