早期削痂治疗老年深Ⅱ度烧伤创面早期加深的疗效

罗志军 王和庚 陈杏绮 黎洪棉 田 举 (中山市人民医院烧伤科，广东 中山 528403)

深度烧伤包括深Ⅱ度烧伤及Ⅲ度烧伤。深度烧伤创面坏死组织的持续存在会引起局部炎症反应过强，加深创面的进行性损害，增加了感染发生率，影响患者病情发展及预后〔1〕。老年人由于机体生理性功能减退，在发生深度烧伤后机体应激性反应可能更明显。如何帮助老年烧伤患者早期康复及减少烧伤创面的进一步加深是烧伤科医师治疗的难点。本文观察削痂治疗老年深Ⅱ度烧伤的临床效果及血清炎症因子水平变化，探讨早期削痂治疗老年深Ⅱ度烧伤创面早期加深的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2008年1月至2012年12月收治的深Ⅱ度烧伤老年患者100例，均无呼吸道烧伤，无恶心、呕吐，入院前未进行任何处理，患者对削痂治疗知情同意。其中男57例，女43例，年龄60～84岁，烧伤原因:火焰烧伤63例，热液体烧伤33例，其他烧伤4例;烧伤总面积占9% ～56%体表总面积(TBSA)。将患者按照削痂时间不同分为两组，其中在烧伤后24 h之内行削痂治疗的62例患者为早期削痂组，烧伤后4～6 d行削痂治疗的38例患者为晚期削痂组。早期削痂组患者平均年龄(68.41±7.16)岁，男36例，女26例，烧伤原因:火焰烧伤39例，热液体烧伤20例，其他烧伤3例;烧伤总面积(32.18±4.84)%TBSA。晚期削痂组患者平均年龄(67.13±8.11)岁，男21例，女17例，烧伤原因:火焰烧伤24例，热液体烧伤13例，其他烧伤1例;烧伤总面积(30.69±4.12)%TBSA。两组患者年龄、性别、烧伤总面积、烧伤原因比较无差异(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者在入院后监测血压、心率、血氧饱和度、呼吸、尿量等，按照瑞金公式计算补液量进行抗休克、稳定内环境及纠正电解质紊乱、预防感染等治疗。两组削痂治疗方法相同。具体方法:全麻，常规消毒后采用滚轴式取皮削痂治疗，四肢烧伤患者可在止血带止血下进行削痂，无法使用止血带的患者可不用止血带止血，削痂至松开止血带或不使用止血带的情况下创面呈现密集的点状弥漫性出血即可，创面使用37℃0.9%生理盐水热敷止血。创面＜20%TBSA，在削痂治疗同时进行自体皮移植;创面＞20%TBSA，削痂时保留变性真皮，在首次削痂后的2～4 d后行自体皮肤移植。削痂治疗后常规进行营养支持、预防感染等治疗。

1.3 观察指标 观察患者生命体征变化、烧伤后3 d内的补液量、尿量，术后植皮成活率、创面愈合时间、住院时间，创面感染、菌血症等并发症发生情况。在入院时及3 d时抽取外周静脉血，以放射免疫法测定血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素(IL)-6、IL-10水平。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以s表示，比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者烧伤后3 d内补液量比较 两组患者在伤后1、3 d时平衡液补液量、血浆补液量及尿量比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组患者烧伤后血清炎症因子水平比较 在入院时，两组患者血清 TNF-α、IL-6、IL-10水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。入院后3 d时，晚期削痂组TNF-α、IL-6水平明显高于早期削痂组，IL-10低于早期削痂组(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者烧伤后3 d内补液量比较( s，ml)

表1 两组患者烧伤后3 d内补液量比较( s，ml)

组别 n 伤后第1天平衡液 血浆尿量早期削痂组 62 1 232.19±419.31 820.78±298.46 4 219.32±1 643.49 630.21±230.33 452.49±138.92 1 987.32±尿量伤后第3天平衡液 血浆785.90晚期削痂组 38 1 389.41±420.42 889.57±324.78 4 018.83±1 738.83 603.18±229.14 460.21±140.46 2 206.75±800.53 t值 1.82 1.08 0.58 0.57 0.27 1.35 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 两组患者烧伤后血清炎症因子水平比较(s)

表2 两组患者烧伤后血清炎症因子水平比较(s)

组别 n 入院时TNF-α(ng/L)IL-6(pg/L)IL-10(pg/L)入院后3 d TNF-α(ng/L)IL-6(pg/L)IL-10(pg/L)早期削痂组 62 7.74±1.46 140.87±17.32 14.21±3.42 7.32±1.38 126.98±20.35 42.13±17.91晚期削痂组 38 7.70±1.47 137.68±19.40 14.98±3.50 9.32±3.29 169.31±23.60 25.34±15.68 t值 0.13 0.85 1.08 4.23 9.50 4.77 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者削痂治疗后创面愈合时间、住院时间及并发症发生情况 早期削痂组一次性植皮成活率93.55%(58例)，创面愈合时间(26.76±6.83)d，住院时间(38.49±12.48)d，并发症发生率12.90%，分别为4例创面感染、3例菌血症、1例肾功能不全，同时并发休克3例;晚期削痂组一次性植皮成活率76.32%(29例)，创面愈合时间(33.92±8.39)d，住院时间(49.88±15.17)d，并发症发生率31.58%，分别为7例创面感染、4例菌血症、1例肾功能不全，同时并发休克4例。两组上述指标比较差异具有统计学意义(均P＜0.05)。

3 讨论

深Ⅱ度烧伤时烧伤损伤到真皮深层，治疗较为棘手，这是因为深Ⅱ度烧伤发生后在72 h(早期)内会发生创面加深现象，加重损伤，而且这一现象普遍存在。研究发现，在发生烧伤的6 h之后能通过肉眼观察到烧伤创面加深，并且会持续到72 h，因此临床上常会遇到在入院时为浅Ⅱ度烧伤，但是在几天后变为深Ⅱ度烧伤，或Ⅱ度烧伤加深为Ⅲ度烧伤，给治疗带来较多的棘手问题〔2，3〕。老年患者烧伤后具有几个特点〔4〕:(1)容易发生休克及心力衰竭。老年患者自身细胞含水量减少，在发生烧伤后进一步丢失水分，容易引起外周循环血容量进一步减少发生休克，如快速补液则可能发生心力衰竭。(2)烧伤创面较深。由于老年人皮下脂肪较少，而且皮肤萎缩，发生烧伤后创面容易出现较深情况，并且早期加深现象也更容易发生。(3)并发症多。因此，对老年烧伤的处理较年轻烧伤患者难度更大。

研究发现，深Ⅱ度烧伤后创面早期加深发生的原因主要与组织血流量灌注不足、局部炎症反应、水肿、氧自由基损伤、细胞凋亡及坏死以及自噬、创面微环境的改变等有关。对烧伤创面早期加深的防治主要是防治进一步的损伤〔2，3〕。冷疗、抗凝药物使用、抑制中性粒细胞(PMNs)及抗氧化剂的使用、早期削痂治疗、封闭负压引流、保护创面微环境等，均能有效防治创面早期加深的发生，其中早期削痂治疗由于手术方便在临床上使用较广〔5～9〕，但是是否适合老年深Ⅱ度烧伤相关报道不多。本研究显示，入院后3 d尚未行削痂治疗的晚期削痂组患者炎症反应较为明显，主要表现为TNF-α、IL-6水平升高，而抗炎症因子IL-10在早期削痂组患者中升高更为明显，起到保护机体免受炎症进一步损伤的作用，说明早期的削痂治疗有助于减轻患者烧伤后的炎症反应。本研究结果提示早期削痂治疗能提高患者的植皮成功率、加快愈合时间，并有助于减少并发症的发生。考虑是因为在烧伤后早期的削痂治疗能将局部坏死组织清除，阻断了组织变质性的损害。综上，对老年深Ⅱ度烧伤患者早期削痂治疗能有效防止创面早期加深，减轻局部组织炎症反应损害，一次性植皮成功率高，而且安全，值得临床推广。

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