急诊介入治疗老年急性心肌梗死的疗效及安全性

孙敬春 高 丹 (山东省单县中心医院，山东 菏泽 274300)

早期血运重建作为急性心肌梗死(AMI)的标准治疗方法已经被广泛接受，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)具有快速开通血管、恢复有效冠状动脉血流的特点，可以明显提高AMI患者的生存率。但是由于老年人冠状动脉复杂病变比例高，冠状动脉钙化和扭曲严重，并且多合并其他疾病，对于有适应证的老年AMI患者的治疗往往过于保守。我院对有适应证的老年AMI患者实施急诊介入治疗，同样取得良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2008年1月至2012年11月收治的AMI患者837例，其中男489例，女348例，平均年龄(48.52±6.32)岁，＞65岁患者274例中采用介入治疗121例，除有高血压、糖尿病史的患者例数老年组高于非老年组外，各组的其他一般情况如性别比例、病史、体重指数(BMI)、梗死部位、入院到球囊扩张时间(D2B时间)、植入支架个数＞2个以上的例数等均无明显统计学差异。见表1。

1.2 介入治疗〔1〕所有患者的诊断均符合AMI 07诊断标准，并且同意行急诊介入治疗。行常规PCI术前准备，建立静脉通道并备临时心脏起搏，然后行冠状动脉造影，根据造影结果结合24导联体表心电图判断病变血管。用标准方法对病变血管行冠状动脉支架植入术。

1.3 溶栓治疗 适应证〔2〕:ST段抬高心肌梗死(STEMI)症状出现12 h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2 mV或肢体导联ST段抬高≥0.1 mV或新出现(可能新出现)的左束支传导阻滞;STEMI症状出现12～24 h内，且仍有缺血症状及心电图仍然有ST段抬高。溶栓采用阿替普酶90 min加速给药法:首先静脉推注15 mg，随后30 min持续静脉滴注50 mg，剩余的35 mg于60 min持续静脉滴注，最大剂量100 mg。

1.4 监测指标 比较两组不同治疗方法的30 d内死亡率，以及老年组和非老年组介入治疗的成功率及安全性。介入治疗的安全性指标主要包括室性心律失常及心源性休克等。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用±s表示，采用t检验。

2 结果

2.1 不同年龄组及不同治疗方法的30 d总死亡率比较 老年组介入治疗的死亡率〔13例(10.74%)〕与非老年组〔28例(6.62%)〕无统计学差异;但老年组的溶栓治疗死亡率〔30例(19.61%)〕明显大于非老年组〔12例(8.57%)〕。

2.2 老年组与非老年组介入治疗成功率及不良反应比较 老年组的介入治疗成功率〔113例(93.39%%)〕稍低于非老年组〔418例(98.82%)〕(P＜0.01)，但两组的室性心律失常〔14例(11.57%)vs 34例(8.04%)〕、心源性休克〔4例(3.31%)vs 12例(2.84%)〕的发生率无明显差异。

表1 各组患者的一般资料比较(±s)

表1 各组患者的一般资料比较(±s)

指标老年组(n=274)介入治疗(n=121)溶栓治疗(n=153)非老年组(n=563)介入治疗(n=423)溶栓治疗(n=140)年龄(岁) 73.42±4.23 74.01±5.23 50.31±6.75 51.43±7.12男/女(n) 70/51 81/72 232/191 86/54高血压史〔n(%)〕 78(64.46) 94(61.44) 142(33.57) 63(45.00)糖尿病史〔n(%)〕 29(23.97) 33(21.57) 36(8.51) 13(9.29)吸烟史〔n(%)〕 55(45.45) 65(42.48) 195(46.10) 55(39.29)BMI(kg/m2) 23.52±2.42 23.62±3.12 22.84±3.63 23.52±1.93 D2B时间(min) 94.52±22.31 - 98.34±19.31 -＞2个支架〔n(%)〕 39(32.23) - 139(32.86)-

3 讨论

AMI的主要治疗原则是再灌注治疗，具体方法包括溶栓、PCI，主要的目标都是尽快开通病变血管，恢复心肌有效灌注〔3〕。但是文献报道〔4～8〕，老年 AMI患者尤其是高龄患者较年轻患者介入治疗的成功率较低，而并发症发生率较高，其原因主要有:(1)老年AMI患者多为多支血管、多处病变。左心室射血分数(LVEF)低，常需要药物辅助支持，使手术更加复杂化;(2)老年人本身冠状动脉钙化和扭曲程度常很重，且弥漫性病变居多，病变复杂，给PCI带来一定困难;(3)老年人外周动脉硬化常很严重，髂动脉和主动脉走行弯曲，手术难度提高;(4)老年患者多合并肝、肾功能减退，PCI术中应用的造影剂及术后抗血小板药物易诱发肝肾功能不全，造成手术风险提高。

本研究结果证实，对于老年AMI患者，采用介入治疗同样有效，并且在老年AMI患者中，相比溶栓治疗，介入治疗可明显降低死亡风险，安全性方面同样无明显差异。

1 高润霖.急性心肌梗死诊断和治疗指南〔J〕.中国循环杂志，2001;16(6):407-22.

2 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组.急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识(2009年版)〔J〕.中华内科杂志，2009;48(10):885-90.

3 高润霖.从急性心肌梗死治疗指南看再灌注治疗策略的选择〔J〕.中华心血管病杂志，2005;33(11):1061-4.

4 王红石，张大鹏，王乐丰，等.老年急性 ST段抬高心肌梗死急诊介入治疗后心肌组织水平再灌注不良的发生率及其对临床预后的影响〔J〕.中国介入心脏病学杂志，2011;19(4):181-5.

5 张正海，郭金成，张立新，等.老年急性心肌梗死直接介入治疗近期疗效观察〔J〕.中国心血管杂志，2012;17(4):283-5.

6 刘 洋，刘恒亮，耿国英，等.老年急性心肌梗死患者急诊介入治疗的近期疗效分析〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2012;14(06):587-9.

7 马金霞.老年冠心病患者介入治疗的临床疗效〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(19):3801-2.

8 Fox CS，Muntner P，Chen AY，et al.Use of evidence-based therapies in short-term outcomes of ST-segment elevation myocardial infarction and non-ST-segment elevation myocardial infarction in patients with chronic kidney disease:a report from the National Cardiovascular Data Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network registry〔J〕.Circulation，2010;121(3):357-65.