不用低张药进行64层螺旋CT胃癌术前检查的评价

李雪丹 LI Xuedan

崔玲玲 CUI Lingling

崔丽贺 CUI Lihe

任 克 REN Ke

徐 克 XU Ke

山莨菪碱为M型胆碱受体阻断药，其人工合成产品称为654-2，常用作胃肠道检查的低张药物，以获得满意的图像质量。在《腹部CT扫描规范指南（试用稿）》[1]中规定，胃CT检查前静脉或肌内注射山莨菪碱20 mg。近年来中国医科大学附属第一医院使用64层螺旋CT进行胃癌术前检查，发现因禁忌证未使用低张药的胃癌患者也能获得满意的CT检查效果。因此，对所有胃癌术前CT检查患者已不再使用低张药。本研究分析256例未用低张药进行术前CT增强检查的胃癌患者的资料，探讨在使用64层螺旋CT进行胃癌术前检查时不用低张药的可行性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2010-06～2011-08在中国医科大学附属第一医院放射科行胃部CT检查的256例患者中，男175例，女81例；年龄31～82岁，中位年龄59.5岁。年龄＞50岁188例（73.4%），其中男性139例（73.9%）。患者以腹痛腹胀、贫血、便血、呕吐、消瘦或腹部包块就诊。纳入标准：①经胃镜活检、病理证实胃癌；②既往无胃部手术和放化疗病史；③拟行CT增强检查者。排除标准为：①残胃患者；②仅做CT平扫者。

1.2 仪器与方法 使用东芝Aquilion 64层螺旋CT行CT平扫加增强扫描，患者取仰卧位。患者空腹4～6 h，检查前服500～1000 ml温开水，以患者不能耐受为准，并嘱患者饮水时尽量避免吞入空气。对比剂为非离子型造影剂优维显（德国先灵公司，300 mgI/ml）。注射造影剂后50～60 s、120～180 s行门脉期及延迟期扫描，扫描电压120 kV，电流180～250 mA，X线管旋转一周时间0.5 s，准直器宽度0.5 mm，采集层厚0.5 mm×64，螺距1.0，重建层厚5 mm。将门脉期图像以1 mm层厚进行薄层重建，将图像传入影像传输与储存系统。

1.3 图像分析 由2位有经验的影像学诊断医师在已知胃癌患者的情况下于影像传输与储存系统工作站上共同阅片并达成一致意见。评价指标包括：①图像有无胃蠕动伪影。②胃充盈程度：分别评价胃底、胃体和胃窦的充盈状况。胃扩张充分、黏膜皱襞展平为3分；胃扩张较好、黏膜皱襞分开、连续层面能清晰辨认为2分；胃有少量水充盈、黏膜皱襞聚拢为1分；胃无水分充盈为0分。分别在CT平扫、门脉期和延迟期图像上观察胃各部位的充盈情况，选择充盈最好的时相作为该部位的得分，将各部位得分相加，8～9分为充盈程度优，6～7分为良，≤5分为差。③病变检出、术前CT T分期及进展期胃癌大体分型情况。按照国际抗癌联盟第7版[2]提出的胃癌T分期标准进行分期，T1期：瘤细胞浸润至黏膜或黏膜下层；T2期：瘤细胞浸润至固有肌层；T3期：瘤细胞浸润至浆膜下层；T4期：瘤细胞侵犯浆膜或邻近结构。进展期胃癌大体分型采用Borrmann分型。④胃壁形态和厚度变化。选择同一层面，在CT平扫、门脉期及延迟期图像上观察病变胃壁形态和厚度有无变化，任意两期形态或厚度不同即为有变化。对无病变的胃底、胃体、胃窦（如病变位于胃窦时，观察胃底和胃体），选择同一层面，在CT平扫、门脉期及延迟期图像上观察胃腔形态和胃壁厚度有无变化，任意两期形态或厚度不同即为有变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0软件，早期胃癌和进展期胃癌胃充盈程度优良率及胃癌检出率、病变及非病变部位胃壁形态和厚度变化率行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术治疗 256例胃癌患者中，进展期胃癌223例，早期胃癌33例。57例进展期胃癌患者因肝转移、腹膜种植转移、广泛淋巴结转移、胰腺侵犯、患者状态差等未行手术，15例进展期胃癌患者行开腹探查术，10例进展期胃癌患者行胃肠吻合术或姑息性切除术，141例进展期胃癌患者和33例早期胃癌患者行根治性部分胃或全胃切除术。

2.2 图像伪影和胃充盈程度评价 2例患者因造影剂引发一过性发热身体活动导致图像运动伪影，2例患者因屏气不佳出现呼吸伪影。除运动伪影和呼吸伪影，CT图像无胃蠕动伪影。2例患者在2个扫描期相、5例患者在1个扫描期相在胃窦或胃体部有气泡运动伪影，表现为1条或多条弧形类似气体密度影（图1）。

图1 气泡运动伪影。门脉期增强CT图像显示胃体部弧形类似气体密度影（箭），为气泡运动伪影

256例胃癌患者胃充盈程度评价结果见表1。总体胃充盈优良率为78.5%。早期胃癌充盈优良率为93.9%，进展期胃癌充盈优良率为76.3%，二者差异有统计学意义（χ2=5.34, P＜0.05）。2例早期胃癌、45例进展期胃癌患者（其中包括8例进展期贲门癌）因不耐受大量饮水，仅口服100～300 ml温水，导致胃充盈差。21例进展期胃窦癌伴胃梗阻患者胃充分扩张。

表1 胃癌患者胃充盈程度评价结果[n(%)]

2.3 病变检出、术前CT T分期、进展期胃癌大体分型情况 CT共检出235例胃癌，总体检出率为91.8%（235/256）。其中，进展期胃癌的检出率为98.7%（220/223），早期胃癌的检出率为45.5%（15/33），差异有统计学意义（χ2=108.04, P＜0.05）。3例CT未检出病变的进展期胃癌病理证实为癌肿大部分位于黏膜下层，仅一处癌细胞位于浅肌层。将21例未显示病变的CT图像与胃镜及手术确定的病变部位对照观察，病变所在胃部均充盈优良。

术前CT T分期情况见表2。总体T分期准确率为77.6%（135/174）。进展期胃癌CT大体分型与病理对照结果见表3。进展期胃癌大体分型的准确率为91.3%（126/138）。

表2 根治性胃癌切除患者术前CT T分期与病理T分期对照

表3 进展期胃癌术前CT大体Borrmann分型与病理分型对照

2.4 病变胃壁和非病变胃壁形态和厚度变化情况 早期胃癌与进展期胃癌的胃壁形态和厚度变化发生率差异有统计学意义（χ2=51.08, P＜0.05）（图 2）。进展期胃癌病变胃壁形态和厚度绝大部分无变化（图3），有变化的2例均为浅肌层侵犯。无病变的胃底、胃体和胃窦胃壁形态和厚度变化发生率差异有统计学意义（χ2=207.72, P＜0.05）。见表 4。

5例胃底发生变化者主要是由于胃内水分部分排出，胃底及胃腔随之缩小。30例胃体发生变化者部分是由于水分排出，部分是胃收缩蠕动导致胃腔形态和厚度变化。胃窦部形态和厚度变化最常发生，表现为某一个期相为收缩状态，另一个期相为扩张状态。

图2 早期胃窦癌。A. CT平扫示胃充盈优良，胃窦充盈扩张，胃窦大弯黏膜不规则；B.门脉期增强CT示胃窦局限性异常强化（箭），胃窦收缩，胃体部形态和厚度无变化

图3 进展期胃窦癌。A.门脉期增强CT示胃充分扩张，胃窦部胃壁增厚强化，管腔狭窄；B.延迟期增强CT示胃窦部病变及正常胃体部形态和厚度无变化

表4 病变胃壁和非病变胃壁形态和厚度变化情况[n(%)]

3 讨论

胃肠道CT检查前注射山莨菪碱的目的是抑制胃肠蠕动、降低胃肠张力、避免图像蠕动伪影干扰诊断，但该药具有心跳加速、排尿困难等不良反应，严重者可发生急性尿潴留、过敏性休克[3,4]。中老年男性常患有前列腺增生，而此类人群中胃癌患者较多，胃增强CT检查前后需大量饮水，注射山莨菪碱后更容易诱发尿潴留，而且增加了护士的工作量。因此，探讨在64层螺旋CT胃癌术前检查时不用低张药能否获得满意的检查效果具有临床意义。

本组所有患者的CT图像均无胃蠕动伪影，考虑与64层螺旋CT扫描速度快、胃蠕动速度慢有关。胃蠕动频率为每分钟3次[5]，本研究所用64层螺旋CT管球旋转一周仅需0.5 s，完成全胃扫描仅需数秒。CT扫描期间胃可能处于静止期，即使胃处于蠕动期，由于曝光时间很短，CT图像也不会因胃蠕动产生模糊伪影。张卫东等[6]、Chen等[7]应用16层螺旋CT、不用低张药进行胃CT检查，图像无胃蠕动伪影。因此，在应用快速CT成像时，使用低张药抑制胃蠕动进而避免图像蠕动伪影已无必要。本组7例观察到气泡运动伪影，这种伪影偶尔会干扰胃壁观察[8]。检查前饮水时尽量避免吞咽空气可能有助于减少气泡运动伪影。

胃CT检查前使用低张药的另一个目的是降低胃张力、减慢胃排空，使胃更好地被液体或气体充盈扩张，以便更好地发现和显示病变。生理状态下，进食后约5 min胃开始蠕动，液体排空最快，8～18 min胃内液体可排空50%[5]。本研究中所有患者上检查床前即刻大量饮水，从上检查床到增强CT检查结束，每位患者需5～6 min，大部分患者（78.5%）胃充盈效果优良，早期胃癌充盈优良率达93.9%；胃癌总体检出率达91.8%，进展期胃癌检出率达98.7%；术前CT T分期准确率达77.6%，进展期胃癌大体分型准确率达91.3%，与使用和未使用低张药物进行胃癌术前CT检查的研究[9-12]结果相似。由于64层螺旋CT扫描速度快、短时间内即可完成检查，即使不用低张药也能获得优良的胃充盈效果及满意的CT诊断。

本组少部分患者胃充盈不佳，其可能原因为：①患者不配合大量饮水，尤其是进展期胃癌患者；②进展期胃癌管壁僵硬、扩张差，失去胃的潴留功能，胃内水分快速倾倒入小肠；③与患者扫描体位有关。本组患者均为仰卧位扫描，液体易于聚集在胃底而使部分患者胃体和胃窦充盈欠佳。根据病变部位采取不同扫描体位，有助于改善病变胃部充盈状态[6]。

本组早期胃癌的检出率较低，可能与早期胃癌通常不引起胃壁增厚有关。Chen等[7]不用低张药、胃充气后利用胃仿真内镜观察黏膜皱襞的异常改变可提高早期胃癌的检出率。然而胃癌CT检查的目的不是发现胃癌，而是术前分期。CT上未显示病变说明胃癌尚处于早期阶段[13]。

即使在螺旋CT胃癌术前检查时使用低张药物，也可能由于各种原因造成胃扩张不充分而导致正常胃壁较厚，需与癌性胃壁增厚鉴别。不用低张药时，通过对同一层面CT图像的多期观察，相当于胃肠钡餐造影时对胃的动态观察，有利于区分正常胃壁和病变胃壁。本研究通过观察非病变部位正常胃壁发现，胃底胃壁形态和厚度绝大部分无变化，胃体胃壁形态和厚度发生变化者也较少，而胃窦绝大部分发生形态变化及厚度变化，与生理状态下胃底和胃体肌肉较薄、收缩较弱，胃窦部肌层发达、收缩较强较快一致。胃窦部未充盈或收缩时胃壁较厚，但厚度均匀、对称，轮廓光滑，多期相观察可以扩张而胃壁变薄，胃体和胃底黏膜聚拢导致胃壁增厚在多期相观察时虽然形态变化较少，但黏膜表面呈毛刷状或栅栏状，黏膜皱襞间夹杂小气泡或液体，增强时黏膜表面呈线性强化[14]，可与癌性增厚胃壁鉴别。本研究发现，进展期胃癌病灶形态绝大部分无变化，2例发生形态变化者均为浅肌层侵犯的进展期胃癌，而早期胃癌可有形态变化，提示如果病变形态发生变化，表明病变浸润深度较浅，可能局限于黏膜、黏膜下层或浅肌层，有助于辅助判断肿瘤的浸润深度。黎昕等[15]研究发现，在不同CT检查期相，浸润型胃淋巴瘤可发生形态变化，而浸润型胃癌通常无形态变化。

总之，随着CT扫描速度的提高，不用低张药、检查前即刻大量饮水、短时间内完成胃CT增强检查，也能获得满意的检查效果。因此，笔者提出使用快速CT机进行非低张胃癌术前增强CT检查，为临床诊断提供参考。

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