低蛋白血症对重症糖尿病酮症酸中毒疗效的影响

蔡 雪 黄汉伟

中山市陈星海医院，广东深圳 528415

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病常见的急性并发症之一，其中，重症患者起病急、变化快，病情凶险，如抢救不当，合并急性脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），病死率极高。

补液、纠正脱水状态，是抢救成功的首要措施，但在低蛋白血症患者，补液量大时可导致球结膜水肿、全身水肿甚至脑水肿，该院在2010年7月—2012年6月期间收治20例重症DKA患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对象为该院在2010年7月—2012年6月期间收治20例重症DKA患者，其中，男8例，女12例，年龄26~86岁，平均56岁。1型糖尿病8例，2型糖尿病12例。非低蛋白血症组（>30g/L）12例，低蛋白血症组（<30g/L）8例，两组一般资料及病情无差异。

1.2 诊断标准

本组20例患者均存在着中重度脱水，符合WHO糖尿病诊断及分类标准，有关重症DKA的诊断标准国内外尚未统一。本组采用以下诊断标准：①血酮体＞5 mmol/L或尿酮3+～4+；②血HCO 3-＜5 mmol/L 或PH＜7.1；③BP＜90/60 mm Hg并出现周围循环衰竭的征象；④合并心肌梗死、心力衰竭或心律失常；⑤合并呼吸衰竭；⑥合并急慢性肾功能衰竭；⑦昏迷或合并脑血管意外。凡符合以上标准一项者即诊断为重症DKA[1]。

1.3 治疗方法

在治疗诱因的同时，所有患者均给予标准DKA治疗方案。

1.4 统计学分析

2 结果

低蛋白血症与患者血糖下降时间、酮体消失时间、胰岛素用量、治疗过程中球结膜是否水肿有明显的独立相关性（P＜0.05）,差异具有统计学意义。见表1。经过给与标准的DKA治疗方案后，18例重症DKA患者经综合治疗好转，住院期间治疗有效，临床症状缓解；2例死亡，其中一例患者70岁，一例患者36岁，均合并重症肺炎而死亡，两例患者白蛋白均低于25g/L。

表1 低蛋白血症与疗效之间的关系

3 讨论

DKA是糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素不足明显加重，升糖激素不适当升高，导致高血糖高血酮、脱水、酸中毒、电解质紊乱。在所有的DKA患者中，病死人群主要是年老体弱，具有基础疾病（如冠心病、脑血管病或感染性疾病），或合并急性并发症者（如急性呼吸窘迫、心律失常、心梗等[2]）。

重症DKA起病急，病情重，如未得到及时、有效的处理，可能导致死亡。重症DKA死亡主要原因为脑水肿，占以DKA为首发糖尿病患者死亡的50%，发生机理目前不明确，与缺氧、降糖过快、输液及补碱不当有一定关系[3]。但是治疗一般补液、纠正脱水状态为主，量出为入是补液的原则，尿量的多少往往影响补液的速度及补液量。一般来说，在治疗过程中，尿量的变化依次表现为多尿前期、多尿上升期、多尿高峰期、多尿恢复期，与此相对应为液体出入正平衡、出人液量大致相抵的平衡阶段、出入液量负平衡阶段；最后，逐渐恢复为出入液量大致相抵的平衡阶段[4]。在本文提及的两例死亡患者，白蛋白均低于25g/L，均在补液过程中，出现少尿或无尿，全身水肿，头颅CT证实存在脑水肿情况，出现这种情况主要是由于低蛋白血症导致了预后的不良，影响了治疗效果，甚至死亡。这个后果可能与以下因素有关：在本病起病时，大量补液及胰岛素造成的白蛋白外移，使血浆胶体渗透压下降；进行性的体液丢失造成肾脏有效灌注减少，肾小球滤过率下降[5]。因此，在低蛋白血症患者，尿量相对较少，易出现球结膜水肿，补液速度相对缓慢，量相对减少，血糖下降及酮体消失需要的时间相对较长。中分子低取代级羟乙基淀粉联合胃胃肠内补液，可减少补液量。中分子低取代级羟乙淀粉作为一种多分散性溶液，其中的高分子量颗粒不断降解，补充中分子颗粒，有效地发挥胶体渗透活性，较长时间高的血浆胶体渗透压，避免了血浆渗透压下降过快；同时，它改善血流动力学作用强，改善低血容量时微循环障碍区的血流量和组织氧释放，促进组织灌流，减少白蛋白从肾小球的滤过，低分子量颗粒不断由肾脏排出，改善肾功能[6]。因此，DKA治疗过程中，时刻观察低蛋白血症影响重症DKA的危险因素，观察组织的灌注是否足够，注意尿量变化、眼球结膜有否水肿等现象，坚持按每日丢失量来制定补液计划，既可以纠正血容量不足，又可以减少脑水肿的发生，使死亡率明显下降。

总之，重症DKA症状重，变化快，常伴有严重感染及其他并发症，尽快确诊，防治诱因，综合治疗是抢救成功的关键，预防急性脑水肿、ARDS等主要死因非常重要。

[1] 杨芳，王红香.重症糖尿病酮症酸中毒抢救体会[J].中国临床实用医学，2010，12（12）：135-136.

[2] 宁光.内分泌学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2011：340-344.

[3] 程桦，糖尿病//陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：770-793.

[4] 刘薇，陈上云，劳干诚. 糖尿病酮症酸中毒患者水电解质平衡紊乱的观察［J］.中国糖尿病杂志，2000，8（2）：29.

[5] 李楚杰，卢兴，赵修竹．临床病理生理学[M].广州：广东科技出版杜，1991.

[6] 李汉诚,陈上云,劳干诚.羟乙基淀粉在胃肠内补液治疗糖尿病急性代谢紊乱综合征中的应用[J].岭南急诊医学杂志，2003，8（3）：189.