参麦注射液在低血容量性休克早期液体复苏中的应用

赵国平，吴耀建

低血容量性休克是指由于各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。组织低灌注及大出血、感染和再灌注损伤等导致的多器官功能障碍综合征(MODS)是其主要致死原因。抢救原则为尽快、尽早经静脉补充适量液体进行复苏，使生命体征能够接近或恢复正常，并维持重要器官的血流灌注［1］。解放军180医院急诊科2010年5月—2013年1月采用中西医结合的治疗方法，在常规液体复苏的基础上，配合使用参麦注射液取得较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组68例，均为低血容量性休克(已排除创伤前有凝血功能障碍和进行性出血未确定性控制)，入院时被随机分配到治疗组和对照组分别进行对应治疗。研究方案经我院临床实验伦理委员会审核批准。治疗组34例，男21例，女13例，年龄11～61(32.9±18.1)岁，其中大面积烧伤10例，消化道出血13例，外伤9例，严重腹泻、呕吐2例;对照组34例，男18例，女16例，年龄16～59(29.3±16.1)岁，其中大面积烧伤8例，消化道出血11例，外伤14例，严重腹泻、呕吐1例。两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 患者均在休克发生1 h内进行液体复苏。按照《低血容量休克复苏指南(2007)》采用以下诊断标准［1］:①继发于体内、外急性大量失血或体液丢失，或有严重创伤、液体(水)严重摄入不足;②有兴奋、烦躁不安，进而出现神情淡漠、意识模糊及昏迷等;③肤色苍白或发绀，呼吸浅快，表浅静脉萎陷，脉搏细速，皮肤湿冷，体温下降;④明显末梢灌注不足:面色苍白，末梢发绀，四肢湿冷，毛细血管再充盈时间延长，静脉萎陷，脉搏细速，烦躁或意识改变，尿量＜20 ml/h等，收缩压持续＜80 mmHg(高血压者较之前下降 30%以上)，脉压差 ＜20 mmHg;⑤中心静脉压(CVP)＜5 mmHg或肺动脉楔压(PAWP)＜8 mmHg。

1.3 治疗方案

1.3.1 对照组:按照抗休克常规治疗:①一般措施:入院后立即开放静脉通道，取平卧足高位，面罩吸氧，保持呼吸道通畅等;②液体复苏:输入2个单位平衡盐溶液(林格氏液500 ml+11.2%乳酸钠40 ml+5%葡萄糖注射液250 ml，790 ml为1个单位)后，按1∶1比例输入晶体液及胶体液(晶体液以平衡盐为主，胶体液包括低分子右旋糖酐、红细胞悬液或全血)，液体总量为估计出血量的2倍。根据病情适量应用多巴胺、肾上腺皮质激素进行升压。

1.3.2 治疗组:在对照组的基础上，另开1条静脉通道输注参麦注射液(雅安三九药业有限公司生产，批准文号:国药准字Z51020665)60 ml，在0.5 h内静脉滴注完。

1.4 观察指标 常规指标监测，包括血压、心率、血氧饱和度、乳酸和尿量;生化指标包括血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和白细胞介素-1(interleukin-1，IL-1);凝血指标包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件包处理数据，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用方差分析;计数资料以率(%)表示，α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 治疗前后相关常规指标比较 治疗前两组在血压、心率、血氧饱和度、乳酸和尿量方面差异无统计学意义(P＞0.05)。经治疗24 h后对比发现，两组均有收缩压升高，心率下降，血氧饱和度升高，血乳酸水平下降，尿量增多，各项指标与治疗前相比差异均有统计学意义(P＜0.05)，且治疗组指标较对照组改善更为明显，两组指标差异具有统计学意义(P ＜0.05)，见表 1。两组收缩压在治疗 0.5、1、2、6、12和24 h时间点的差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组低血容量性休克治疗前后相关常规指标比较(±s)

表1 两组低血容量性休克治疗前后相关常规指标比较(±s)

注:对照组按抗休克常规治疗，治疗组在对照组基础上加用参麦注射液;与本组治疗前比较，aP＜0.05，与对照组同时点比较，cP＜0.05

组别 例数 收缩压(mmHg) 心率(/min) 血氧饱和度 乳酸(mmol/L) 尿量(ml/h)治疗组34治疗前 51.33 ±15.61 122.73 ±26.53 0.89 ±0.08 7.28 ±2.88 55.92 ±40.11治疗24 h 98.73 ±12.19ac 89.63 ±15.32ac 0.98 ±0.05ac 3.22 ±0.98ac 146.42 ±82.67ac对照组 34治疗前 53.65 ±11.39 116.53 ±22.82 0.86 ±0.11 6.86 ±3.63 62.09 ±38.44治疗24 h 92.72 ±15.06a 97.31 ±19.69a 0.97 ±0.06a 4.62 ±1.82a 134.82 ±53.69a

表2 两组低血容量性休克治疗各时间点收缩压比较(±s，mmHg)

表2 两组低血容量性休克治疗各时间点收缩压比较(±s，mmHg)

注:对照组按抗休克常规治疗，治疗组在对照组基础上加用参麦注射液;aP＜0.05

0 h 0.5 h 1 h 2 h 6 h 12 h治疗组 34 51.33 ±15.61 57.65 ±12.59a 62.79 ±13.56a 72.81 ±17.26a 78.80 ±22.34a 89.64 ±25.37组别 例数a对照组 34 53.65 ±11.39 55.78 ±17.63 59.52 ±21.72 66.39 ±19.65 71.66 ±13.67 79.78 ±14.65

2.2 治疗前后相关生化指标比较 治疗前两组TNF-α和IL-1浓度差异无统计学意义(P＞0.05)。经过24 h治疗后，TNF-α和IL-1浓度比治疗前均有明显改善(P＜0.05)，且两组间差异具有统计学意义(P ＜0.05)，见表3。

2.3 治疗前后凝血功能相关指标比较 治疗前两组PT、TT、APTT、FIB等凝血功能指标差异无统计学意义(P＞0.05)。经过24 h治疗后，凝血指标比治疗前均有明显改善(P＜0.05)，且两组间差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

3 讨论

对低血容量性休克尽早去除休克的原因，尽快恢复有效血液循环，维持重要组织有效灌注，改善组织细胞供氧状态，重建氧的供需平衡以恢复正常的机体细胞功能是提高复苏成功率的关键所在［1-3］。

参麦注射液为古方“参麦饮”制成的中药注射剂，方用人参大补元气，补肺气;麦冬清肺气，养津液。全方具有益气、固脱生津、复脉等功效，主治元气亏损、气少神疲、汗出、津伤、气喘欲脱等症。主要用于治疗气阴两虚型休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症［4-5］。

现代药理学试验和临床研究均证实:人参具有改善心肌代谢，增加心肌能量贮备，提高机体耐缺氧能力，加强心肌收缩力，增加心输出量的作用;而麦冬除可以提高机体的耐缺氧能力，增加心肌收缩力外，还可扩张外周血管，增加血液灌注，从而减轻心脏负荷。特别是两药同用时可以明显增强心肌收缩力，增加重要组织器官的血供，改善微循环，提高机体耐缺氧和抗应激能力，起到较好的抗休克治疗效果。此外，参麦注射液还具有免疫调节功能和维持水、电解质平衡的作用［6-7］。这些作用均有利于改善或逆转休克的病理生理状态。

表3 两组低血容量性休克治疗前后生化指标比较(±s，ng/L)

表3 两组低血容量性休克治疗前后生化指标比较(±s，ng/L)

注:对照组按抗休克常规治疗，治疗组在对照组基础上加用参麦注射液;与本组治疗前比较，aP＜0.05，与对照组同时点比较，cP＜0.05

组别 例数 肿瘤坏死因子-α白细胞介素-1治疗组34治疗前 12.8 ±4.5 13.2 ±5.7治疗 24 h 8.1 ±3.2ac 7.7 ±3.9ac对照组 34治疗前 12.6 ±3.2 12.6 ±2.9治疗 24 h 9.2 ±4.3a 9.6 ±4.1a

表4 两组低血容量性休克治疗前后凝血功能相关指标比较(±s)

表4 两组低血容量性休克治疗前后凝血功能相关指标比较(±s)

注:对照组按抗休克常规治疗，治疗组在对照组基础上加用参麦注射液;与本组治疗前比较，aP＜0.05，与对照组同时点比较，cP＜0.05

组别 例数 凝血酶原时间(s)活化部分凝血活酶时间(s)凝血酶时间(s)纤维蛋白原(g/L)治疗组34治疗前 11.31 ±2.18 26.17 ±5.36 17.78 ±4.82 4.92 ±1.18治疗 24h 13.19 ±3.08ac 33.28 ±4.75ac 15.45 ±4.38ac 3.89 ±1.85ac对照组 34治疗前 10.92 ±3.73 27.09 ±7.81 18.12 ±5.69 4.63 ±0.94治疗 24h 12.08 ±2.66a 32.19 ±5.66a 16.85 ±6.33a 4.18 ±1.56a

本研究发现，两组监测指标较治疗前都有明显改善，使用参麦注射液的患者血压升高较为明显，与对照组相比差异具有统计学意义，提示参麦注射液具有较好的升压作用。通过对不同时间点的收缩压值分析发现，治疗组升压速度比对照组更快，并具有稳定上升的趋势，提示参麦注射液具有迅速升压和稳压的效应，可逆转和阻断休克的发展。参麦注射液抗休克、升压的药理作用与血管活性药物有所不同，它主要通过刺激和兴奋垂体－肾上腺皮质系统、提高机体抗低氧、强心、改善微循环等一系列综合性调节作用来发挥升压、抗休克作用［8-9］。

休克早期如果未能有效恢复组织灌注，MODS发生率会明显增加。机体炎症反应失控是导致MODS的根本原因，而TNF-α和IL-1被认为是最重要的炎症介质［10-11］。本研究发现治疗前患者血液由TNF-α和IL-1浓度均高于正常参考值，提示有发生MODS的潜在危险。参麦注射液在对全身和多脏器功能损害的保护作用、对抗内毒素休克作用、提高机体抗应激能力、改善循环血流状态等方面具有直接对抗内毒素的作用［12］。经过治疗后，两组血液中的TNF-α和IL-1浓度均下降，而治疗组下降更明显。在低血容量性休克的早期，患者血液就处于高凝状态，而这种状态的持续和发展将直接导致MODS的发生，危及生命［13-14］。因此，治疗时必须及时、有效地预防和治疗这种高凝状态，防止微循环血栓的形成。参麦注射液能有效降低血小板活化程度，抑制血小板内5-羟色胺的合成和释放，降低白细胞和血小板的聚集性，减少血栓形成，改善血液高凝状态［15-18］。在本研究中，两组在有效治疗24 h后，血液高凝状态得到明显改善，尤其使用参麦注射液的患者在凝血指标方面均明显优于对照组。

总之，在低血容量性休克的早期液体复苏中，使用参麦注射液配合常规液体复苏有助于减少液体输入量，降低MODS发生概率，改善临床症状，为下一步治疗争取宝贵时间。

［1］中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南(2007)［J］.中国实用外科杂志，2007，27(8):581-587.

［2］刘长文，朱英.低血容量性休克复苏指南的理解与执行［J］.现代实用医学，2010，22(3):248-251.

［3］Harr J N，Moore E E，Johnson J，et al.Antiplatelet therapy is associated with decreased transfusion-associated risk of lung dysfunction，multiple organ failure，and mortality in trauma patients［J］.Crit Care Med，2013，41(2):399-404.

［4］魏育林，李亚俊，刘轩，等.参麦注射液对内毒素所致小鼠全身炎症反应综合征和多器官功能失常综合征保护作用的实验研究［J］.中国中西医结合杂志，2001，21(1):47-50.

［5］曹旭东，丁志山，陈建真.参麦注射液药理及临床研究进展［J］.中国中医药信息杂志，2010，17(3):104.

［6］Chen J，Yao Y，Chen H，et al.Shengmai(a traditional Chinese herbal medicine)for heart failure［J］.Cochrane Database Syst Rev，2012，14(11):15.

［7］Zhang L，Hu J，Xiao L，et al.Adverse drug reactions of Shenmai injection:a systematic review［J］.J Evid Based Med，2010，3(3):177-182.

［8］Zheng S D，Wu H J，Wu D L.Roles and mechanisms of ginseng in protecting heart［J］.Chin J Integr Med，2012，18(7):548-555.

［9］Karmazyn M，Moey M，Gan X T.Therapeutic Potential of Ginseng in the Management of Cardiovascular Disorders［J］.Drugs，2011:203.

［10］Junger W G，Rhind S G，Rizoli S B，et al.Resuscitation of traumatic hemorrhagic shock patients with hypertonic saline-without dextran-inhibits neutrophil and endothelial cell activation［J］.Shock，2012，38(4):341-350.

［11］Guerci P，Tran N，Menu P，et al.Impact of fluid resuscitation with hypertonic-hydroxyethyl starch versus lactated ringer on hemorheology and microcirculation in hemorrhagic shock［J］.Clin Hemorheol Microcirc，2012，27［Epub ahead of print］.

［12］毛静远，张振鹏，王恒和，等.参麦注射液对心衰犬TNF-α、IL-1β、IL-6动态影响的实验研究［C］.第一届全国中西医结合心血管病中青年医师论坛论文集，2008:356-359.

［13］Gustot T.Multiple organ failure in sepsis:prognosis and role of systemic inflammatory response［J］.Curr Opin Crit Care，2011，17(2):153-159.

［14］Boomer J S，To K，Chang K C，et al.Immunosuppression in patients who die of sepsis and multiple organ failure［J］.JAMA，2011，306(23):2594-2605.

［15］Abdo A A，Castellanos R，Rocha M，et al.Continuous venovenous hemodiafiltration in patients with multiple organ dysfunction syndrome in an intensive care unit［J］.MEDICC Rev，2012，14(3):26-30.

［16］郑献敏，梁建华，黄丽华.参麦注射液联合复方丹参注射液对多器官功能不全综合征凝血纤溶功能的影响［J］.中国中医急症，2001，19(2):247-248，250.

［17］赵梦雅，李昂，张淑文，等.参麦注射液及乌司他丁对重症脓毒症患者微循环的影响［J］.首都医科大学学报，2012，33(3):297-300.

［18］曹继云，张学颖.环磷酸腺苷葡甲胺及参麦注射液佐治心肌梗死后心力衰竭［J］.临床误诊误治，2007，20(10):30.