显微外科手术治疗颅内动脉瘤141例临床分析

药天乐，赵学明，郝解贺，班日辉

颅内动脉瘤是一种高风险的疾病，有很高的致残率和致死率，严重威胁人类生命。随着影像学及显微外科技术的发展，颅内动脉瘤的手术效果有了显著的提高。现对我科2009年1月—2012年6月运用显微外科手术治疗的141例颅内动脉瘤分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组141例，男61例，女80例，年龄14岁～71岁，平均49.87岁。1例因动眼神经麻痹就诊，其余病例均以自发性蛛网膜下腔出血起病，其中1次出血者125例，2次出血者14例，3次出血者1例。全部病例均经全脑血管造影术（DSA）检查确诊为动脉瘤，共发现动脉瘤151个。根据动脉瘤发生部位，前交通动脉瘤59例，颈内动脉－后交通动脉瘤40例，大脑中动脉瘤14例，大脑前动脉瘤6例，颈内动脉末端分叉部动脉瘤4例，脉络膜前动脉瘤4例，小脑后下动脉瘤3例，大脑后动脉瘤1例，小脑前下动脉瘤1例，颅内多发动脉瘤9例。术前状态按Hunt－Hess分级：0级1例，Ⅰ级11例，Ⅱ级72例，Ⅲ级48例，Ⅳ级9例。

1.2 手术方法 手术采用气管内插管静脉复合麻醉，保持血压平稳。采用翼点或改良翼点入路126例，经纵裂入路8例，枕下远外侧入路4例，枕下旁正中入路1例，分期手术2例。采用夹闭、包裹、孤立、切除手术方法处理动脉瘤。骨窗尽量靠近前颅窝底并尽可能咬除蝶骨嵴，以缩短路径，便于暴露，减少牵拉。先用20%甘露醇250mL降低颅内压，在显微镜直视下仔细分开各蛛网膜池，缓慢释放脑脊液，降低颅内压后沿各解剖裂隙逐步打开脑池，遵循从载瘤动脉近端－远端－动脉瘤颈的顺序分离动脉瘤。根据术前造影及术中所见，判断动脉瘤的形状及方向，选择适合的动脉瘤夹进行夹闭。术中使用罂粟碱或尼莫同稀释液冲洗脑池，在分离、夹闭过程中共有13例动脉瘤破裂出血，临时阻断载瘤动脉后，迅速准确夹闭动脉瘤颈。术后常规行降颅内压、三“H”疗法、尼莫同静脉泵入等治疗，积极防治并发症。

2 结 果

本组151个动脉瘤，瘤颈夹闭141个，包裹7个，孤立2个，切除1个。术中破裂13例，均夹闭。出院时根据格拉斯哥预后量表（GOS）评分：恢复良好82例；中度残疾，生活能自理19例；重度残疾，生活不能自理27例；植物生存10例；死亡3例。3例死于肺部感染、多脏器功能衰竭，其中1例为左侧小脑前下动脉瘤。

3 讨 论

3.1 显微解剖 熟悉手术相关区域显微解剖是手术成功的基础。如行前交通动脉瘤手术时，应熟悉前交通复合体（前交通动脉、大脑前动脉的A1段和A2段、Heubner回返动脉以及众多的穿支动脉）及其区域内三个重要的蛛网膜池（颈动脉池、视交叉池、终板池）的解剖特征；另外，不同指向的前交通动脉瘤与周围的解剖关系也不同。

3.2 影像学 术前行影像学分析，充分利用3D－DSA或CTA的空间旋转、多角度观察及三维重建优势，仔细阅片，辨清瘤颈、载瘤动脉与周边血管之间的关系，评价侧支代偿血管以及动脉瘤相关的穿通分支，从而评估阻断载瘤动脉时其他血管的代偿程度，即耐受缺血的程度，进一步指导阻断时间长短。

3.3 手术入路 不同部位的动脉瘤，手术入路不同，我们选择手术入路的原则是：尽量减少对脑组织的牵拉和显露、控制载瘤动脉并充分暴露动脉瘤。翼点入路是开展显微神经外科最常用的入路之一，1942年由Dandy首先报道经此入路处理前交通动脉瘤，后经Yasargil多次改进，成为处理颅内动脉瘤的经典入路，为术者提供短而直的视线，利用脑的自然间隙进行操作，对脑组织的牵拉损伤最轻，术后并发症少，可作为 Willis’动脉环前部动脉瘤的首选入路[1]，同样对部分后循环动脉瘤也可以较好暴露。本组大脑后动脉瘤1例，采用翼点入路夹闭成功，但此入路难以显露后方的穿通动脉，特别是动脉瘤指向后方时。纵裂入路最大的优点在于距大脑前动脉A2段动脉瘤的距离最短，大脑前动脉A2段及以远动脉瘤行经纵裂人路动脉瘤夹闭。枕下远外侧入路：手术路径短，可充分显露脑干腹侧的广阔空间，避免损伤脑干；易确认和控制同侧椎动脉及其分支，并暂时阻断；术中可直视和保护后组颅神经[2]，但对手术技术要求高，本组3例小脑后下动脉动脉瘤（见图1）均采用远外侧枕下入路，患者预后良好。

3.4 分离夹闭动脉瘤 术中辨明动脉瘤与载瘤动脉的关系后，逆行分离暴露动脉瘤，即载瘤动脉近端→远端→动脉瘤颈部，分离动脉瘤颈时先分离瘤颈的对侧，再分离近侧角，最后分离远侧角，两侧分离到足以伸进动脉瘤夹的宽度和深度为宜。选动脉瘤夹时应考虑动脉瘤夹的长度、叶片宽度及最小夹闭力。选好合适的动脉瘤夹，可用双极电凝缩小瘤颈，张开瘤夹的叶片，伸到瘤颈的两侧，确定没有夹闭穿支动脉时，缓缓夹闭。动脉瘤颈夹闭后，可以取小注射器抽吸瘤体，根据抽吸有无活动出血判断是否夹闭完全。

3.5 术中动脉瘤破裂的预防 术中避免动脉瘤破裂及正确处理破裂出血是手术成功的关键。应从以下几个方面来预防动脉瘤术中破裂：①术中血压保持平稳，分离瘤周和夹闭瘤颈时可控制性降压以防止动脉瘤破裂出血；考虑到术中控制性低血压，会增加脑梗死的风险，近一年手术时未控制降压；②进颅前先用甘露醇降低颅内压，避免剪开硬脑膜后颅内压骤降，动脉瘤因内外压力差增大而破裂；③尽可能充分开放、分离脑池，释放脑脊液，降低颅内压，既利于动脉瘤的显露也减少因脑叶牵拉造成的动脉瘤破裂；④显微技术分离时操作应轻柔，不挤压瘤体，调小吸引器吸力，防止吸引器头部吸破瘤体；⑤手术分离要适度，分离暴露动脉瘤颈以能置入动脉瘤夹即可，选择与瘤颈大小及角度相适应的瘤夹，力求一次夹闭成功；⑥分离动脉瘤时可用临时动脉瘤夹阻断载瘤动脉，可降低动脉瘤破裂的几率，后循环动脉瘤因手术空间小，应慎用临时阻断技术。阻断时应适当提高血压以增加脑血流灌注量，阻断的时间，一般前循环＜20min，后循环＜13min[3]，越靠近终末血管越减少阻断时间，同样也取决于侧枝血管的代偿程度，阻断较长时应分次间断阻断，同时尼莫同稀释液冲洗脑池和静脉泵入尼莫同保护脑组织。

3.6 术中动脉瘤破裂出血的处理 颅内动脉瘤术中破裂的发生率为8%～42.1%[4]，本组为9.22%，是手术失败及术后致残、死亡的主要原因。动脉瘤的术中再破裂可发生在手术中的任何环节，若不慎出血：①保持术野的清晰，避免盲目操作损害脑组织及脑血管；②选用稍粗直径吸引器对着瘤囊破口区近距离吸引，但不要直接接触到破裂口，以免扩大破裂口；③有效控制血压的同时，临时阻断载瘤动脉，前循环阻断时间一般不超过20min，后循环13min以内，以免引起血供障碍；④若夹闭时瘤颈破裂出血，不要去掉动脉瘤夹重新夹闭，应于靠近载瘤动脉侧补夹动脉瘤夹。

3.7 多发动脉瘤治疗 颅内有两个或两个以上动脉瘤同时存在即为多发动脉瘤，发生破裂的机会及其自然死亡率明显高于单发动脉瘤[5]。依据临床症状及影像学表现判断本次出血的责任动脉瘤（参考James等[6]责任动脉瘤的判定标准），然后根据多发动脉瘤所在的位置，确定能否一次手术夹闭，优先夹闭破裂的责任动脉瘤[7]。本组9例共有动脉瘤19个，其中7例为同侧前循环多发动脉瘤，均一次夹闭成功（见图2）。2例为双侧颈内动脉－后交通动脉瘤，择期手术，效果良好。

3.8 巨大动脉瘤治疗 颅内巨大动脉瘤是指最大直径超过2.5cm的颅内动脉瘤，临床上常表现为出血、占位效应或脑缺血症状，手术目的在于解除动脉瘤对周围重要结构的压迫、防止再出血并保持足够的脑供血。由于瘤体大多呈球形，可通过临时阻断载瘤动脉、穿刺动脉瘤等方法，缩小动脉瘤体或降低动脉瘤内的张力，避免手术直接夹闭时瘤夹下滑造成载瘤动脉闭塞或狭窄[8]。本组颅内巨大动脉瘤2例（见图3），均手术夹闭成功。

3.9 脑血管痉挛（CVS）的防治 脑血管痉挛是动脉瘤术后常见的并发症，发生率高达17%～60%[9]，可继发脑梗死及脑水肿等迟发性缺血性脑损害而致残甚至死亡。CVS发生的最根本因素是由于红细胞释放血管收缩物质，使动脉壁平滑肌痉挛，血管的痉挛程度及持续时间与局部血凝块的大小、存在时间的长短密切相关。因此尽快清除蛛网膜下腔和脑池内出血是预防和降低CVS发生的最有效方法。蛛网膜下腔的血块清除越早，脑血管痉挛的发生率越低[10]。早期手术治疗及术中尽可能清除脑池内积血；术中使用罂粟碱或尼莫同稀释液冲洗脑池；夹闭动脉瘤后用罂粟碱或尼莫同棉片贴敷载瘤血管；术后腰大池引流7d，并持续静脉泵入尼莫同2周，适当采用＂3H＂治疗等，可有效减轻脑血管痉挛的发生程度并缩短持续时间，最大限度地改善患者的预后。

图1 手术前后左侧小脑后下动脉瘤影像资料对比

图2 手术前后左侧翼点入路一次夹闭前交通动脉瘤和左侧大脑中动脉瘤影像资料对比

图3 手术前后左侧颈内动脉－后交通动脉瘤影像资料对比

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