彩色多普勒超声对PICC置管术后血栓形成诊断的价值

苏里亚，张 征，李慧玲

外周静脉穿刺置入中心静脉导管术（peripherally inserted central venous catheter，PICC）越来越广泛地应用在临床医学领域中。它能减轻病人在静脉穿刺时的痛感，穿刺成功率大大得到提高，降低并发症，从而延长了置管留置时间，安全有保障。此外，它使得化疗药物对血管的刺激程度减低，病人在接受治疗时的耐受性增高[1]。由于穿刺导致局部血管受损，并且血管置管后血流动力学发生了变化，而极易引起置管后静脉血栓的并发症[2]，早期检测出是否有血栓形成对于临床治疗非常重要7年2月—2012年10月，我院已经完成182例PICC置管术病人，其中发生静脉血栓26例，发生率为14.3%。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年2月—2012年10月，我院完成182例PICC置管术病人，其中男80例，女102例；年龄26岁～51岁，平均43岁；其中乳腺癌98例，胃癌31例，直肠癌15例，白血病38例。置管时间从1周至6个月不等，其中有51例病人在置管后自觉手臂及颈部、肩部不适感自觉要求检查。

1.2 方法 所有病人置巴德三向瓣膜式PICC管，145例从右上臂静脉置入，37例从左臂上臂静脉置入。从置管处沿静脉走行向近心端用超声追踪检查，对肘正中静脉、头静脉、贵要静脉、颈内静脉、锁骨下静脉进行全程显示，以观察导管在血管内是否呈现出规整的平行线回声，位置及大体的走向，且置管部位是否挤压。仔细查看静脉管径，血流方向及状态，是否有血栓形成及血栓形成的位置、大小，波及的范围等。检测病人的臂围，注意局部皮肤有无红肿现象及温度是否升高。

2 结 果

2.1 血栓发生率 182例中有121例病人经肘部入头静脉置管，经由锁骨下静脉、头臂静脉到上腔静脉；61例从肘正中静脉穿入贵要静脉，途径锁骨下静脉至上腔静脉7例病人进行超声检测观察可知，156例病人血管内无血栓形成，管腔内有平行管状回声，血管内壁光滑，内血流通畅、持续。其余26例（14.6%）病人在上臂局部略有肿胀，且都自觉不适。超声检查显示这些病人都有不同程度的血栓形成，管腔局部或者全部闭塞，除可见平行管状回声外，还有低回声，静脉内径增宽，局部管腔不可以压瘪。此外通过彩色多普勒检查可见血流信号不规则或者血流信号消失。这其中有5例病人自觉颈部肿胀有痛感，而多普勒超声检测锁骨下静脉时并未发现血栓形成，探至颈内静脉时可见血栓形成，且管腔几乎闭塞。

2.2 血栓分级 Ⅰ级：置管静脉腔内可见小团块低回声和（或）导管外壁小丘形团块回声（即血栓），以孤立型为主，彩色多普勒血流成像（CDFI）显示静脉血流通畅，血管横断面狭窄小于30%。直视下见管壁及血管内低回声，彩色血流充盈欠佳，频谱期相变化不明显。Ⅱ级：置管静脉腔内和导管周围可见血栓形成，可有多处，CDFI显示静脉血流较通畅，血管横断面狭窄30%～50%。直视下管壁及血管内有连续低回声，彩色血流充盈部分缺损，频谱期相变化仍不明显。Ⅲ级：为堵塞型血栓，静脉腔内及导管周围多处血栓形成，以融合型为主，静脉腔内可见大片状以融合为主的血栓，大面积管腔被血栓充填，CDFI仅见部分血流信号或者无血流信号从狭窄通道通过，血管横断面狭窄大于50%。直视下血管内大量低、中回声，血管内基本几乎不见血流充盈，血管壁不能压扁，Valsalva运动时，多普勒频谱无任何改变，为持续平坦血流。详见表1。

表1 不同等级血栓症状一般情况 例

2.3 血栓发生时间 置管后至血栓出现，历经时间最短为11 d，最长为35d，平均17d。彩色多普勒超声在PICC置管病人中探查到早期血栓形成较及时，对出现血栓的病人拔除置管，积极给予抗凝治疗，速避凝4 100U皮下注射，12h1次，口服阿司匹林300mg，每日1次，热敷红肿或不适患肢，禁忌按压。1周左右局部痛感和红肿的现象即消失。复检彩超也可见静脉内血栓消失。血栓完全消失后继续对病人巩固治疗3d～4d。这其中有1例病人拔除置管并给予相应治疗后，复查彩超时可见原血栓形成静脉管腔及走行已显示不清。

3 讨 论

临床治疗中，由于病人病情复杂多变，因各种原由而使得病人往往需要接受较长时间的静脉药物和营养物质的注射，此时需保证静脉通道畅通。传统的反复多次静脉穿刺注射方法使得静脉通道使用时间较短，药物容易发生浸润和外渗，极易诱发静脉局部组织坏死[3]。

随着PICC技术的推广应用，大大降低了静脉穿刺注射并发症的发生率，能够很好地解决上述问题[4]。为了提高置管成功率，有学者认为在超声的探测引导下置管，可以缩短穿刺时间提高穿刺成功率，有效避免一系列的并发症[5]。然而在置管过程中还是无法避免插管导管所带来的血管损伤，而且导管所导致的血流动力学变化也是静脉血栓形成的最主要原因[6]。肿瘤病人的血液呈高凝状态，其口服的化疗药物对血管内皮也有损伤，这是因为多数药物为生物碱制剂或化学制剂，可对细胞代谢各阶段产生影响并抑制DNA蛋白的合成，极易导致血管内上皮细胞坏死。临床上比较重视观察局部伤口感染情况和导管是否通畅，而忽视对置管部位血管的检测，往往使病人出现明显不适症状，局部发生胀痛或出现条状物时才进行彩超检查。此时血栓多已出现，容易错过溶栓治疗的最佳时机。所以临床对此应高度重视，尽可能早地发现PICC置管后出现的血栓[7]。

彩色多普勒超声检查时需从置管处沿静脉向近心端进行追踪检测，除看到两条平行管状回声以外，仍需观察血管管腔可否被压瘪，血流是否通畅。本组60例PICC置管术后出现的不同部位血管血栓，除病人局部肿胀有痛感外，其早期超声检测时血管腔内均可见到低回声团，此时给予溶栓治疗有效。若不能及时发现，血栓进展，回声逐渐增强，部分形成机化，临床溶栓效果不理想。超声检测能为临床提供静脉管腔内有无血栓形成的证据，检测出管腔是否通畅，为临床治疗和评价作出基本保障。尽管导管没有经过颈内静脉，但是由于血流动力学的变化和血管内上皮细胞受损的原因，使得颈内静脉也会发生血栓现象，所以也要值得注意。

静脉血栓从时间上分急性（2周之内）、亚急性（2周至2个月）、陈旧性（2个月以上），因为PICC置管时发生，所以几乎没有陈旧性血栓。而超声检查发现血栓的早晚，一定程度上决定了病人的预后。急性期血栓在拔出置管后，经临床治疗，大部分病人血栓可以消失。而临床也见到，由于发现或治疗不及时，血栓逐渐机化，出现血栓后综合征：静脉壁增厚、管腔部分再通，甚至静脉结构受到破坏。所以，PICC置管术后的超声检测无创、直观显示血栓回声及管腔是否闭塞等，有利于及早发现血栓，尽可能保护穿刺静脉，为临床治疗提供便捷。

[1]徐智章，张爱宏.外周血管超声彩色血流成像[M].北京：人民卫生出版社，2002：142.

[2]Bonjzzoil M，Batacchi S，Cianchl G，etal.Peripherally inserted central venous catheter and central venous catheter related thrombosis in post－critical patients[J].Intensive Care Med，2001，37：284－289.

[3]曹英.两种途径PICC置管在肿瘤病人中的比较[J].实用临床医学，2007，8（7）：118－119.

[4]Tian G，Zhu Y，Qi L，etal.Efficacy of multifaceted interventions in reducing complications of peripherally inserted central catheter in adult oncology patients[J].Support Care Cancer，2010，18（10）：1293－1298.

[5]潘农，战微微，孔晓敏.超声引导下经外周静脉穿刺中心静脉置管的临床价值[J].中华超声影像学杂志，2005，14（11）：870－871.

[6]郝轶，吐尔逊娜依，阿迪，等.超声观察锁骨下静脉穿刺置管术后血栓形成因素[J].中国介入影像与治疗学，2009，6（2）：130－133.

[7]陈雅玫，石新华.肿瘤病人PICC置管后并发静脉血栓的护理[J].护理学报，2007，14（2）：65－66.