局麻下微创经皮肾碎石清石术治疗独立肾肾结石临床观察

江 咏，邢丽娟，刘 勇，果 佳

独立肾肾结石的治疗由于麻醉、出血、独立肾等因素，有较大的风险。经皮肾气压弹道碎石清石术是新兴的已成熟的腔内泌尿外科技术。自2005年6月以来笔者在局麻下行经皮肾气压弹道碎石清石术治疗独立肾肾结石10例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组10例术前均行B超、腹部平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)(图1A)及CT(图1B)检查明确诊断。男8例，女2例;年龄23～67岁，平均46岁。左肾结石4例，右肾结石6例，均为对侧肾缺如或无功能;结石大小16 mm×10 mm～63 mm×46 mm，伴中重度积水7例，轻度积水3例。术者亲自行床旁B超，选择最佳穿刺路线，排除全身出血性疾病。

1.2 手术方法 术前1～3 d嘱患者行俯卧位训练，以俯卧位30 min以上无明显不适为宜。患者均采用局部麻醉。先取膀胱截石位，于患侧留置输尿管导管，体外固定，并留置导尿。再取头高足低俯卧位，肾区腹部下垫一小枕，使患者腰凸弯，肋间隙增宽。术者应根据结石的具体情况、CT及术中B超选择穿刺点及穿刺通道，以确保经通道不损伤肠道且能最大限度的清除结石。穿刺点及穿刺通道确认后，先行穿刺点皮肤及通道局部麻醉(局部麻醉药均采用1%利多卡因，总量为100～200 mg，不超过400 mg)，用18 G穿刺针向结石所在盏或中上盏穿刺。术中用B超联合C型臂X线机实时定位(逆行注水，造成“人工肾积水”，有利穿刺成功)，穿刺针位于肾周时可拔除针芯，于肾周包膜及脂肪囊内推入2～3 ml利多卡因行局部麻醉，可达到强化的封闭作用。穿刺成功需确保穿刺针尖进入肾盂集合系统理想位置(可逆行自输尿管导管注水、稀释的亚甲蓝、造影剂或自穿刺针推入造影剂，透视下微调穿刺针针尖的位置来确定穿刺位置)，通过穿刺针鞘引入斑马导丝，使其最好能插至输尿管上段，若插不到而在肾内盘曲，导丝插入长度应＞50 mm(必要时在C型臂透视下实时操作)，以免筋膜扩张时导丝滑脱。沿穿刺针鞘切开皮肤及筋膜约15 mm，在斑马导丝引导下，筋膜扩张器自8 F扩张至16 F，推入F16 Peelaway塑料薄鞘，自鞘中置入Wolf F 8/9.8输尿管肾盂镜观察肾盂、肾盏及结石情况，确认F16 Peelaway塑料薄鞘置入肾盂后，尽量一期清除结石。若未能一期清除时应尽量将肾盂结石击碎，保证各肾盏与肾盂、肾盂与输尿管相通，顺行留置双J管的同时拔除输尿管导管，其目的是减少术后碎石堆积、梗阻性肾衰竭的发生。留置肾造瘘管并固定，造瘘管管口留置的位置要尽量保证肾脏的尿液充分引流。二次经皮肾碎石清石术笔者采用的方法是术后5～7 d，肾造瘘管窦道已形成，行局部麻醉，直接拔除造瘘管，然后使用Wolf F 8.5/11.5输尿管镜，镜内放置肾盂金属扩张器的内芯，因其仅为F 7，不影响输尿管镜冲水及视野。经造瘘通道进入肾集合系统，将肾盂金属扩张器的内芯在直视下放置于肾集合系统最不易损伤的部位，使用肾盂金属扩张器依次扩张造瘘通道，留置F18 Peelaway塑料薄鞘后实行碎石清石术。本组均未出现二次扩张的严重损伤及并发症，术后留置16 F肾造瘘管固定，于二次术后1～2 d夹闭，患者无明显不适后择期拔除。

图1 独立肾肾结石患者术前静脉尿路造影及CT所见

2 结果

10例均在B超及C型臂X线机监视下成功建立经皮肾通道，并行气压弹道碎石清石，平均单侧手术时间45 min，术中出血量平均100 ml，1例由于出血，术中未留置双J管，术后1 d出现尿量减少，肌酐上升，及时行局麻下输尿管镜镜检，留置双J管及尿管，术后第2天尿量恢复正常，肌酐下降。本组均未输血，无一例发生继发性大出血，术后均留置双J管及肾造瘘管，无结石残留，造瘘管于结石清除干净后2～3 d拔除，双J管于术后4周拔除，平均住院时间为10 d。本组有2例因结石较小且术中无明显出血，行一期碎石清石术，其余8例二期碎石取石成功，成功率为100%，术中选择C型臂实时术后复查KUB均无明显结石残留，结石清除率为100%。因肾脏对针刺不敏感，在局麻下，患者术中仅有轻微不适，未见其他严重并发症。

3 讨论

腔道泌尿外科技术的快速发展为泌尿系结石的治疗提供了广阔的前景，腔镜技术逐渐替代了传统的手术方式，目前95%～98%泌尿系结石患者不必接受开放手术治疗［1］。经皮肾下碎石清石术是治疗肾结石的新方法，加快了术中碎石清石速度，降低了手术风险性，利于术后恢复，同时可反复进行，进一步扩大了经皮肾碎石清石术的适应证［2］。独立肾肾结石的治疗有较大的风险。本组术前均行B超、KUB、IVU及CT检查明确诊断，选择最佳穿刺路线，“人工肾积水”对准确穿刺非常有利。

通过本组治疗笔者有以下几点体会:①术者术前应根据患者的KUB、IVU、CT及床旁B超确定穿刺点及穿刺通道［3］，以确保不损伤肠道且能最大限度的清除结石。②经皮肾通道建立成功后，如果发现肾内感染，应及时停止手术，积极控制感染5～7 d行二期清石碎石［4-5］，局麻下可随时终止手术，避免了脓毒血症、中毒性休克、大出血等严重并发症的发生。③为了彻底清除结石，术中可根据需要建立多个通道，而通道的建立对肾单位有损失;单通道可减少肾单位的损失［6］，但又易导致肾盂撕裂大出血而造成难以处理的并发症。故是否行多通道碎石清石，基本取决于术者术前的通道准备及术中的判断。本组由于术中采用B超及C型臂X线机联合实时监测，穿刺、扩张及建立经皮肾通道均顺利，经单通道均能全部清除结石。④许清泉等［7］认为，随着操作者完成手术例数的增多，其手术技能也随之提高。笔者也是在完全独立操作经皮肾手术5年后，逐步开展复杂肾结石的经皮肾手术，至今未发生手术差错。⑤肾脏对针刺并不敏感，对牵拉、张力及扩张等刺激敏感，肾包膜及肾集合系统对张力增高的刺激敏感［8］，术中局麻深达肾包膜，必要时可加用镇痛、镇静剂［9］，根据F16或F18 Peelaway塑料薄鞘的直径，选择Wolf F 8/9.8输尿管肾盂镜或Wolf F 8.5/11.5输尿管镜，使薄鞘与输尿管镜间有较大空间，碎石易自此空间自行排出，亦保持了肾盂内低压。患者未出现明显疼痛，碎石清石速度明显加快，手术时间明显缩短，也未出现水中毒、水外渗、大出血及其他较严重的并发症。⑥术后处理。穿刺造瘘术后建议复查KUB并记录24 h出入量，观察肾造瘘管引流液情况，监测肾功能，及时处理各种意外情况。⑦现国外在试行选择性门诊行经皮肾镜取石术［10］，目的在于减轻患者痛苦及减少治疗费用。由于我院地处西南边陲，患者经济能力明显比内地差。血源极其紧张，全麻或硬膜外麻醉下行经皮肾碎石清石手术，需尽量一次清除结石［11］，否则多次麻醉必定增加费用，且术中或术后常需输血治疗。

综上所述，局麻下微创经皮肾治疗独立肾肾结石扩大了经皮肾气压弹道碎石的手术适应证，是相对更安全、微创、经济、有效的治疗方法，对肾脏损伤小，恢复快，可反复进行，结石清除率高，基本无需输血，尤其适用于经济相对欠发达地区、基层医院。

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