单臂外固定器结合腓骨重建钢板治疗Ⅲ型胫腓骨远端开放性粉碎性骨折效果观察

张 忠，曾海滨

胫腓骨远端骨折常为高能量损伤，加之此部位软组织薄弱，多为开放性粉碎性骨折，常伴有严重软组织损伤及缺损［1-4］。如治疗不当，极易发生皮肤、软组织感染坏死，骨外露及骨髓炎、骨不连、骨缺损等并发症［5-6］。2002年1月—2010年1月笔者采用Orthofix单臂外固定器结合有限内固定治疗胫腓骨远端开放性粉碎性骨折38例，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组38例，男28例，女10例;年龄17～78岁，平均31.5岁。受伤原因:机动车交通事故伤19例，高处坠落伤13例，重物砸伤6例。根据Gustilo分型:Ⅲa型21例，Ⅲb型12例，Ⅲc型5例。合并其他部位损伤11例，其中颅底骨折3例，骨盆骨折2例，股骨干骨折2例，尺桡骨骨折3例，腰椎压缩性骨折1例。均为新鲜骨折，术前予脱水、消肿及抗感染治疗。受伤至手术时间为0～13 d，平均 6.5 d。

1.2 手术方法 在C型臂X线机监视下进行手术操作。伤口彻底清创，仔细清除所有失活和坏死组织，术中先行腓骨骨折复位及固定，采用腓骨外侧切口，复位并使用重建钢板固定腓骨骨折，恢复患肢的长度及基本力线。其次行胫骨远端关节内骨折的复位及固定。在C型臂下行胫骨骨折手法复位，恢复患肢的力线及骨折的对位对线，于患肢跟骨、距骨各打入1枚直径为6.0 mm的螺钉，距离胫骨骨折线近端5 cm以上，于胫骨前内侧面垂直于胫骨，钻孔打入2或3枚直径为6.0 mm的螺钉，使用Orthofix单臂外固定器固定胫骨骨折。对于关节面移位骨折，在C型臂下采用撬拨或有限切开复位，行克氏针或螺丝钉固定。骨折复位时尽可能少破坏已经受损的骨折端及周围血运，不强求解剖复位，对有大块分离的骨折块或骨碎片，不做局部过多软组织剥离来强求复位，术中C型臂透视下观察骨折对位对线良好即可。对合并骨盆骨折患者，同期给予骨盆环外固定架临时固定，待生命体征平稳后，二期行骨折内固定治疗;合并其他骨折者，同期行骨折切开复位内固定治疗。

1.3 术后处理 本组均予抬高患肢，抗感染、脱水、消肿、改善微循环、防止血栓等药物治疗，术后第1天即开始进行患肢足趾的关节伸屈活动，加强伤口换药，防止伤口及针道感染，术后1周复查X线片，2周后拆线，3周后松开外固定器活动关节，进行踝关节屈伸功能锻炼，6～8周后部分负重。

2 结果

本组均获随访，随访时间10～42个月，平均29个月。其中创面感染4例，经抗感染、换药、皮瓣转位后治愈;针道感染3例，经换药后治愈。骨折愈合时间5～13个月，平均6个月。其中2例延迟愈合，1例骨不连经再次手术植骨加压固定后骨愈合。按Helfer［7］踝关节功能评分标准，优 29 例，良 6 例，可2例，差1例，优良率为92.1%。

3 典型病例

女，25岁。因高坠伤致右小腿下段出血、肿胀、畸形、疼痛4 h入院。入院行X线片检查示右胫腓骨Ⅲc型骨折。急诊下行伤口清创缝合，单臂外固定器结合腓骨重建钢板进行治疗。术后1周复查X线片示骨折对位良好(图1)。

图1 胫腓骨Ⅲc型骨折术前及术后1周X线片

4 讨论

胫骨远端骨折有2个明显特点，一是多由交通事故或高处坠落等高能量暴力所致，易发生开放性粉碎性骨折;另外是局部软组织薄弱，易出现皮肤破溃、坏死及感染等并发症。本组均为粉碎性骨折，达到解剖复位、坚强固定，以及减少软组织的进一步损伤从而降低感染率是治疗该类骨折的关键。

目前临床常用Gustilo分型［8］为治疗和预后评估提供依据，其中GustiloⅢ型骨折为胫腓骨及软组织损伤严重的骨折。对于此类骨折，治疗原则为尽早清创、闭合创面、防止感染、良好复位和牢固固定［9］。其中创面软组织覆盖和骨折端的牢固固定是治疗的关键，也与是否感染及感染程度与致病菌入侵的种类、数量、清创时间、软组织挫伤情况及有无合并全身其他部位严重创伤有关［10-11］。切开复位内固定，需要对骨折进行广泛剥离，加重了局部骨块及软组织的损伤。内固定器材的占位，使软组织张力增大，增加了软组织坏死、内固定器材及骨外露、感染的概率［12-13］。在治疗过程中，笔者认为正确处理软组织损伤较骨折治疗更为重要，早期彻底清创、对软组织损伤程度的正确判断及处理是控制感染、修复损伤组织、避免骨外露、为骨折愈合创造良好的局部条件所必需的。本组局部软组织条件较好28例，采用直接缝合、局部皮瓣、肌皮瓣转位，一期闭合创面，有骨缺损者一期植骨;软组织损伤严重、受伤时间长，可能或已经感染10例，采用二期闭合创面及植骨。本组无一例发生深部感染、骨髓炎等情况。

微创作为一种新理念，强调微创外科技术的应用和保护骨折端局部血运的重要性，目的在于减少治疗带来的进一步创伤和对体内生物环境的进一步破坏［14］。对于GustiloⅢ型胫腓骨骨折，石膏夹板固定不能使骨折良好复位及牢固固定，且不便于伤口换药，而内固定手术有极大的危险性［15-16］。因此，骨外固定作为一种微创技术，几乎是唯一可以选择的方法，从而使一些以往难以保留的肢体得到了挽救［17］。

本组全部采用Orthofix单臂外固定器结合腓骨重建钢板进行治疗。此方法的优点有:①先复位固定腓骨骨折，恢复患肢的长度及基本力线，再手法复位或有限切开，根据关节囊及韧带牵引作用原理使骨折复位、固定，因在远离骨折端处穿针，无需广泛切开软组织和剥离骨膜，对骨折周围已经受损的软组织及局部血运干扰极小，符合外科微创及生物学固定的要求。②由于外侧有腓骨支撑，外固定器置于内侧，可有效地防止关节面的塌陷及内翻畸形。③带关节的Orthofix单臂外固定器操作简单，便于术后及时调整;锁定可活动关节，可使早期骨折固定牢固，有利于新生血管的长入、新骨形成及骨折的愈合［18］;后期在松动外固定器关节下，可便于患肢关节功能锻炼，既防止术后关节僵硬，又使骨折断端早期得到应力刺激，加速骨折愈合。研究表明，较强的应力遮挡使骨骼长期处于低应力水平，最终导致骨量丢失、骨质疏松，拆除固定后，易发生再骨折［19］。因此本组在治疗的中后期，通过调整外固定器固定强度，达到弹性固定，促进骨改建和塑形。对于粉碎性骨折碎片或大块分离的蝶形骨块，不过多剥离骨膜强求解剖复位，而是在微创条件下结合有限克氏针或螺丝钉固定，只要达到骨折功能复位和矫正力线，保持骨块间充分接触即可。对于一期皮瓣转移覆盖创面者，以及软组织条件较差、局部伤口感染，需要开放换药或多次清创、二期闭合创面者，骨外固定还具有便于观察皮瓣血液循环、局部换药及处理伤口等优点［20］。

外固定器有其固有的并发症，主要是固定针松动和针道感染，两者常互为因果并影响固定的稳定性［21］。本组发生针道感染3例，经局部换药治愈，未出现固定针松动。笔者认为，一次性成功穿针和消除针－骨界面动态性应力是防止固定针松动的重要措施。造成针道感染的主要原因是固定针松动或过度锻炼致针－皮肤界面相互刺激，局部炎性渗出增多;另外，固定针周围软组织坏死也可造成针道感染。预防措施:先复位后穿针，避免使用高速电钻，针孔适当增大，以利于引流及减少局部皮肤张力，术后定时消毒针孔皮肤，及时清除针道周围干痂，保持针道畅通，控制功能锻炼的强度等，而增加固定针和骨折端的稳定性是预防针道感染的最主要的措施。本组1例发生骨不连的原因是创伤重、骨折处骨量丢失过多，经再次手术植骨加压固定后痊愈。

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