逆行腓动脉穿支蒂腓肠外侧皮神经营养血管皮瓣在修复儿童跟后区软组织缺损中的应用

管 力，程 璠，陈雪松，余晓军，张 鑫，许建民，何金顺

儿童跟后区软组织缺损，往往同时合并跟腱损伤，临床处理较困难，若处理不当对患儿足踝及足踝功能产生不良后果。2006年以来笔者使用逆行腓动脉穿支蒂腓肠外侧皮神经营养血管皮瓣，修复儿童跟后区软组织缺损合并跟腱断裂及骨外露13例，取得满意效果，现报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 2006年9月—2011年6月应用逆行腓动脉穿支蒂腓肠外侧皮神经营养血管皮瓣修复儿童跟后区软组织缺损13例，男11例，女2例;年龄3～15岁，平均5.1岁。致伤原因:自行车轮辐伤2例，摩托车轮辐伤11例，均为后轮。其中左侧5例，右侧8例。根据朱跃良［1］儿童足后跟轮辐伤损伤分型:Ⅱ型:皮肤、软组织缺损合并跟腱外露2例;Ⅲ型:皮肤、软组织缺损合并跟腱断裂、缺损11例。缺损面积5 cm×4 cm～11 cm×6 cm。Ⅰ期急诊修复6例，4例外院清创后转入我院，3例因创面污染重，急诊清创后择期修复。

1.2 方法

1.2.1 腓动脉穿支蒂腓肠外侧皮神经营养血管皮瓣移植:患儿取俯卧位，择期手术术前行彩色多普勒成像技术(color doppler flow imaging，CDFI)检查腓动脉穿支位置及大小，以小腿后肌间隔(腓骨小头与外踝尖连线)为皮瓣轴线，以CDFI探明的腓动脉穿支为皮瓣旋转点。在不驱血气囊止血带下，切开皮瓣后缘显露蒂部穿支血管，进一步确认旋转点位置。按照创面大小及穿支位置，在投影线上设计皮瓣，切开皮瓣前缘，深筋膜下切开皮瓣，确保腓肠外侧神经包含于皮瓣及蒂部内。于近端切断腓肠神经，逐步掀起皮瓣至腓动脉穿支旋转点，结扎切断其余腓血管皮穿支。供区缝合+植皮消除创面。若急诊手术或术前未行CDFI检查，可直接于小腿后肌间隔体表投影线后缘2.0 cm处切开皮瓣后缘，在深筋膜下向前掀起皮瓣，在比目鱼肌与腓骨肌所形成的外侧肌间隙附近仔细寻找腓动脉穿支。选择较粗(直径0.8 mm以上)的1或2条皮支或肌皮支作为皮瓣的轴心点，切取时注意保护腓动脉至皮瓣的皮支血管勿受损伤。

1.2.2 跟腱修复:合并跟腱断裂，扩创后缺损＜1.0 cm，可通过跖屈位直接缝合跟腱组织。若缺损＞1.0 cm，常规于腓肠肌腱腹联合处行“VY”延长，使跟腱于松弛位缝合。若跟腱于止点处撕脱，笔者使用施乐辉公司的双固定螺钉系统(Twinfix)，螺钉避开骨骺置入跟骨结节处，缝合线与跟腱断端行改良Kassler缝合。

1.2.3 术后处理:卧床、保暖、皮瓣下常规放置引流，应用敏感抗生素抗感染及抗凝治疗，观察皮瓣微循环，2周后拆线。若合并跟腱断裂，术后用石膏托固定膝关节于屈曲60°，踝关节跖屈20～30°位。4周后改为膝下石膏，活动膝关节;6周后去除石膏，进行不负重功能锻炼;8周后开始逐渐负重练习;12周可正常生活。

2 结果

术后仅1例出现皮瓣远端静脉部分回流障碍，经给予皮瓣按摩促进回流后好转。本组皮瓣均成活，创面消失，9例随访5～25个月，平均7.4个月。皮瓣移植所修复肢体均恢复良好的外形，患儿足踝部负重、穿鞋、行走满意。Ⅱ型患儿足踝活动度及肌力与健侧相当，Ⅲ型2例术后3个月出现踝关节背伸较健侧缩小10～20°，患侧提踵减弱，但步态正常。

3 典型病例

男，5岁。轮辐伤致左足跟部软组织缺损，合并跟骨骨折及跟腱断裂。根据朱跃良［1］儿童足后跟轮辐伤损伤分型为Ⅲ型。足踝部X线检查示:左跟骨结节部分撕脱性骨折。急诊给予清创、跟腱止点重建、腓动脉穿支蒂腓肠外侧皮神经营养血管皮瓣转移。术后2周拆线，术后3个月复查，踝关节功能恢复满意。见图1。

图1 5岁男童足跟部软组织缺损合并跟骨骨折及跟腱断裂病例图片

4 讨论

4.1 该术式的优缺点 轮辐伤所致儿童跟腱及跟后区皮肤缺损临床常见，处理较困难。此处皮肤软组织较菲薄，血液循环相对较差，创伤后易缺损且愈合速度慢，传统植皮治疗后瘢痕粘连严重，且跟后区与鞋跟摩擦，易出现溃疡。跟腱属于腱性组织，为足跖屈及步态向前推移动力的主要传送者，损伤后在修复的同时需良好的软组织覆盖，否则存在感染、坏死可能。因此，对于此类患者跟腱修复及创面修复缺一不可。

随着显微技术的发展，已有多种带蒂及游离皮瓣用于修复跟后缺损创面［2］，但游离皮瓣对术者手术技巧要求高、手术复杂、手术创伤大，麻醉时间长，易出现内环境紊乱;交腿皮瓣虽可靠性较高，但存在治疗周期长，对皮瓣供区肢体外形破坏大，手术次数多等缺点;传统的腓肠神经营养血管皮瓣等带蒂皮瓣有蒂部臃肿、易出现静脉危象等缺点。儿童小腿和足踝部皮肤软组织缺损的显微外科修复皮瓣选用的原则是:能用局部皮瓣转移达到覆盖创面者不用远隔皮瓣，能用带蒂皮瓣者不用吻合血管的游离皮瓣，能用单一皮瓣者不用联合或组合皮瓣移植［3］。腓动脉穿支蒂腓肠外侧皮神经营养血管皮瓣恰恰遵循这一原则，具有质地优良，厚度适中，皮瓣切取范围大，手术简单，可在止血带下完成，在修复创面的同时可行跟腱修复延长，术后护理简单，仅需少许镇痛治疗，无需给予镇静等处理，缩短了治疗周期，减轻了患儿痛苦。

4.2 腓动脉穿支蒂腓肠外侧皮神经营养血管皮瓣的血供特点 皮神经营养血管皮瓣经Bertelli和Khoury［4］及 Masquelet等［5］报道以来得到广泛应用。该皮瓣本质上是穿支血供，通过皮神经干纵向链状吻合血管向远端供血的特殊类型的筋膜皮瓣，也是一种特殊类型的穿支皮瓣［6］。穿支血管外径、数量决定相应皮瓣血液灌注量和成活面积［7］。该皮瓣以主穿支供血，通过皮神经旁多节段、多源性链式营养血管网跨血管体区超越穿支血管血供范围［8］，经深部动脉主干、穿支动脉、皮神经营养血管网、相应皮瓣、皮下静脉网、穿支伴行静脉及深静脉干形成完整皮瓣循环系统，有效保证狭长皮瓣血供，且完全经穿支静脉回流，避开腓肠神经营养血管皮瓣易出现小隐静脉回流障碍问题，解决了单一穿支因血管供区所致切取面积及旋转修复范围有限这一难题。

腓动脉自外侧肌间隔发出穿支营养小腿外侧皮肤，国内外报道发出穿支3～8支［9-10］。多数成人在腓骨小头下7～21 cm，最粗直径在(1.8±0.4)mm，血管蒂长度约5 cm，有足够的长度作为皮瓣血管蒂，适合穿支皮瓣设计［11-13］。但国内外却鲜见儿童腓动脉穿支的解剖研究。笔者发现儿童腓动脉穿支发出位置大致与成人位置呈投影关系，主要的腓动脉穿支直径多数在0.8～1.2 mm，本组选择穿支直径最小在0.8 mm，一般在1.0 mm以上，但血管蒂长度明显短于成人，游离移植难度大。

4.3 手术要点 术前尽量应用CDFI检查对腓动脉穿支进行体表定位，了解其外径及血流情况。但无论是否行CDFI检查，术中均需要于小腿后肌间隔后方作纵行切口探查确认穿支血管，皮瓣所需蒂长等于旋转点与创面距离，术中应根据穿支外径，与创面距离灵活选择，选择距离适宜的优势穿支。切取皮瓣时要锐性切取，操作至穿支血管蒂时，要注意保护穿支血管，建议头镜下切取。旋转皮瓣后注意血管蒂保持松弛，以免血管痉挛，并做好止血及引流。

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