人工髋关节置换与手术内固定治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的对比

于承海 (滨州市人民医院骨外科，山东 滨州 256600)

股骨粗隆间骨折主要是由骨质疏松引起，最常见于老年人群。其中不稳定型骨折发生率约占股骨粗隆间骨折的91.2%〔1，2〕，而不稳定型骨折无法通过手法复位，需手术治疗。常规的术式为采用动力髋螺钉(DHS)或股骨近端锐钉(PFN)进行手术内固定，但该术式早期不能下床活动且易发生内固定失效或骨折不愈合等并发症，本次研究旨在对两种术式进行全面评价，以期为临床诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院骨外科2011年1月至2012年1月收治的年龄＞65岁的患者183例，随机分为手术内固定组93例，男27例，女66例，年龄65～97〔平均(81.24±11.34)〕岁;关节置换组90例，男26例，女64例，年龄65～101〔平均(83.73±10.65)〕岁。其中女性患者要求绝经期3年以上，经临床配合影像学检查明确诊断为不稳定型股骨粗隆间骨折。纳入标准:①新鲜骨折患者，骨折后未经特殊处理;②患者生理状况可接受手术治疗;③知情并同意参与本次研究，签署书面同意书。排除标准:①患有代谢性骨折或者存在病理性骨折;②患者有严重基础疾病，全是情况较差，无法下地锻炼;③患有腰椎间盘突出、类风湿关节炎、骨关节炎等影响活动能力的疾病;④一侧偏瘫的患者。两组患者一般资料无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 所有入组患者在入院后均行骨牵引3～5 d，使患者肌肉松弛，纠正原有的髋内畸形。在术前对患者进行全面的身体检查，了解患者身体情况，对潜在病灶在手术过程中应尽量控制避免感染。所有患者的影像学检查资料进行详细分析，了解骨折细节，特别是股骨转子内后方骨皮质的情况，以便术中能准确操作。术前0.5 h所有患者均进行抗生素预防给药。

1.2.2 手术方法 内固定组:根据术前综合分析结果灵活选择DHS术式或PFN术式。DHS:患者取仰卧位，麻醉后自股骨大粗隆下外侧纵向切开，逐层剖开皮下组织深层筋膜，达到股骨后紧贴骨皮质向前和下方剥离，露出股骨近端后予以复位。在大粗隆下约2 cm处利用导向器向股骨颈方向置入导针，扩大钻孔，攻丝后拧入拉力螺钉，套入侧方钢板，检查钢板与骨干的贴附情况，如完全贴附无松动后进行远端固定，取出导针，利用加压器对拉力螺钉进行加压，置入尾钉，置留负压引流管后逐层缝合。PFN:患者取仰卧位且向健侧倾斜15°左右，以大粗隆为中心作纵切口，分离臀中肌，暴露出大粗隆顶端，以大粗隆定点内侧作为进针点，利用导向器钻入导针，于股骨近端扩髓，插入主钉以主钉钉尾与大粗隆顶点远端拉力螺丝孔重点延长线1/3处交叉为宜，同时锁定主钉远端两个锁定孔，分别拧入螺丝，成为静力性固定，置留负压引流管后逐层缝合。

关节置换组:患者取侧卧位，取髋骨后外侧为切入点，依次切开皮层组织筋膜暴露出股骨粗隆及股骨颈，取出股骨头及与其相连的粗隆间骨质，小粗隆游离时可同时除去，如果大粗隆游离应用钢丝复位后固定，扩髓后选择合适的假体试模，按照要求填入骨水泥，打入股骨假体，用钢丝将大粗隆与假体做永久固定防治错位，复位臀部肌肉，防治肌肉功能失效，置留负压引流管后逐层缝合。

1.2.3 术后处理 内固定组术后12 h内予抗凝治疗，48 h内根据引流量及时拔除引流管，5 d内给予抗生素预防治疗，并配合新伤续断汤促进愈合，2 w后依据伤口愈合情况拆线。拆线后进行X片复查，并利用关节功能被动训练器进行肌肉舒缩训练，根据恢复情况决定患者下地活动时机，同时给予患者一定的心理康复治疗，避免紧张情绪，鼓励患者积极配合治疗。

关节置换组:在上述常规处理的基础上应注意防止肌肉内收，嘱患者保持患肢外展或轻度外旋位姿势并及时进行肌肉舒缩训练，在拆线后鼓励患者尽早练习坐起，在床上练习双下肢活动，1 w后鼓励患者拄拐下地行走。

1.3 统计学方法 应用SPSS18.1软件进行分析，符合正态分布的采用t检验，不满足正态分布的采用秩和检验。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者住院天数、切口长度、术中出血量、输血量比较差异无统计学意义(P＞0.05)，而手术时间、术后引流量、下地时间比较具有统计学差异(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗结果比较(±s)

表1 两组患者治疗结果比较(±s)

项目 内固定组(n=93)DHS PFN关节置换组(n=90) P值住院天数(d)19.23±3.47 18.42±3.16 18.36±2.43 ＞0.05手术时间(min)128.76±12.39 115.40±15.37 72.87±16.75 ＜0.05切口长度(cm)13.81±1.58 12.76±1.81 13.69±1.76 ＞0.05出血量(ml) 4 52.19±12.00 389.83±13.00 427.65±15.00 ＞0.05输血量(ml) 1 81.51±20.00 153.17±15.00 173.48±13.00 ＞0.05引流量(ml) 4 17.48±21.00 387.28±17.00 277.37±20.00 ＜0.05下地时间(d)43.17±5.49 48.39±6.21 11.36±2.48 ＜0.05

2.2 两组患者关节功能恢复情况比较 除去正常死亡患者后，对两组患者1年后恢复情况进行统计，采用Harris评分标准分为优、良、中、差四级，关节置换组患者1年后关节功能恢复为优的比例较内固定组高(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者关节功能恢复情况比较(%)

2.3 两组患者并发症情况比较 除去正常死亡患者后，内固定组发生下肢深静脉血栓和肺感染均为9例，另有7例并发髋内翻，4例并发压力性溃疡，2例并发骨折不愈合，1例术后再骨折。关节置换组并发下肢深静脉血栓2例，肺感染1例，假体断裂1例，两组并发症发生率有显著性差异(P＜0.05)。

3 讨论

DHS术式为上世纪50年代发展起来的一项固定技术，后经不断完善已适用于股骨粗隆间骨折的治疗，其优势在于技术成熟，是公认最好的髓外固定系统〔3〕。PFN是一套髓内固定系统，相比DHS而言缩短了钢板的力矩，见效了力臂，从而降低了发生钢板折断或螺丝拔除的风险，但PFN对技术要求较高，在基层医院中开展风险较大，失败率较高〔4〕。

人工髋关节置换术是近年来新兴起的一项技术，主要针对老年患者骨质疏松的情况而研发，通过替换患者原有髋关节，既解决了早期负重问题又避免了骨折愈合问题。人工髋关节置换能最大限度恢复股骨距并保证生理结构的完整性〔5〕，由于骨水泥初期可提供坚强的稳定性，可使人工假体和股骨融为一体，缩短愈合时间，解决负重问题。笔者体会进行人工髋关节置换应注意以下几点:(1)术前必须进行全面评价，准备合适的假体;(2)术中钢丝固定时应避免触及神经，以免造成患者肢体运动障碍;(3)大粗隆骨片固定时应尽量增强稳定性，促进骨折愈合时间;(4)术后嘱患者掌握运动技巧，避免发生假体破裂。因此，人工髋关节置换在基层医院开展的难度仍然很大。

以患者尽快下地活动、减少卧床并发症为出发点则应考虑人工髋关节置换，从微创方面考虑则PFN术式更具有优势，如果考虑技术成熟度和治疗费用问题，DHS术式更为突出。对于老年患者而言，笔者认为预期寿命是一个至关重要的因素，如果预期寿命在2年内可考虑DHS术式，在缓解患者痛苦的基础上适当提高其运动能力即可;如果预期寿命在5年以上，且活动量较少的患者则可考虑人工置换术式，为患者提供最大自由活动的可能性;如果活动量较大的患者则应考虑PFN术式，因为人工假体上部没有骨组织的包容和支持，大量的活动会增加假体松动的风险，一旦假体松动患者可接受翻修手术，否则只能卧床，增加死亡风险。

1 周永顶，吴卫源.锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析〔J〕.中国民族民间医药，2012;21(8):85-6.

2 袁明武，张 明，朱成明，等.内锁骨近端髓内钉粗隆髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效〔J〕.中国老年学杂志，2013;33(6):1274-5.

3 李成付，沈恒光，陈晓艺，等.动力髋部螺钉(DHS)治疗老年人股骨转子间骨折〔J〕.北华大学学报(自然科学版)，2005;6(2):156-9.

4 段文江，吴 宇，赵红军，等.老年性股骨下端骨折内固定材料选择及疗效对比分析〔J〕.北华大学学报(自然科学版)，2013;14(1):58-60.

5 吴元勇，郭金伟.人工关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折42例分析〔J〕.重庆医学，2013;42(11):1243-4.