急性ST段抬高型心肌梗死与非ST段抬高型急性冠脉综合征患者PCI后的长期死亡率比较

任利辉 叶慧明 曹世长 王 萍 赵楠楠 (首都医科大学附属北京世纪坛医院心内科，北京 100038)

对于急性ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者，直接PCI相对于药物溶栓治疗能更早更多地挽救濒临坏死心肌，提高生存质量。而随着药物涂层支架的发展，远期无心脏不良事件的生存率也明显提高。对于急性非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)病人的治疗除了积极抗凝治疗外更趋向于早期介入治疗，那么经过PCI治疗后这两种病人的近、远期预后如何，不同研究得出的结论不同〔1〕。本研究对我院STEMI及NSTE-ACS的患者经PCI治疗后的长期生存率进行了比较分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究入选2007年4月至2011年12月入住北京世纪坛医院的明确诊断STEMI和NSTEMI的患者，其中STEMI患者266例，NSTE-ACS患者140例，所有入选患者均行直接PCI，除外了溶栓失败行补救PCI的患者。确诊STEMI的定义〔2〕:胸痛持续发作＞30 min，18导联心电图显示相邻两个导联的ST段抬高≥1 mm，伴有CTn-I的升高;NSTE-ACS定义为除了没有心电图ST段抬高外符合其他两项标准。PCI均按照标准程序完成。所有患者PCI术前服用阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，术中以1 000 IU/kg给予肝素抗凝。是否给予GPⅡb-Ⅲa受体拮抗剂根据术者的决定，依据PCI指南置入药物涂层支架，患者术后双联抗血小板治疗不少于12个月。其他的药物治疗如他汀、ACEI等依据病人临床情况。患者的随访结果通过电话随访或住院病历以及病例统计中心。

2 结果

2007年4 月至2011年12月共有406名患者入选，其中STEMI患者266名，NSTE-ACS患者140名。患者基线资料统计见表1。与STEMI患者相比，NSTE-ACS患者的年龄更大且女性比例高(P＜0.05)，血肌酐的水平、心血管的高危因素如高血压、糖尿病和高胆固醇血症的患病率也明显升高(P＜0.05)，更多的病人伴有多支病变(P＜0.001)。STEMI患者的长期死亡率更高(Log Rank P=0.037)，而这主要是由于近期死亡率明显增高(STEMI 15.7%vs NSTE-ACS 1.4%)，4年死亡率的多因素分析显示STEMI患者的死亡风险比NSTE-ACS增高(HR 1.496，95%CI 1.019～2.197)。6个月至4年的两者的累计死亡率。在这个时间节段内，NSTE-ACS患者的死亡率更高但没有统计学差异(Log Rank P=0.469)，多因素分析显示NSTE-ACS与STEMI患者之间的死亡风险比不再具有显著性差异(HR 1.173，95%CI 0.758 ～1.813)。

表1 两组患者的基线资料〔n(%)〕

3 讨论

本研究显示所有接受PCI的STEMI和NST-ACS患者的整体相比较，STEMI患者的长期死亡风险更高，明显是因为早期的死亡率(6个月)增高，但6个月后更长期的随访显示长期死亡率以NSTE-ACS略高。

在非灌注治疗时代，有早期研究发现急性Q波心肌梗死的长期死亡率为30%而非Q波心梗的死亡率为45%〔3〕;而在当今时代，介入技术发展迅速且越发成熟，STEMI患者的直接PCI及NSTE-ACS患者的早期侵入性的治疗给患者带来了相似的生存获益〔4〕，使急性冠脉综合征的院内死亡率明显下降，GRACE和OPERA注册研究报道的院内死亡率STEMI患者分别为7.8%和4.6%，NSTEMI患者分别为 5.9% 和 4.3%〔5，6〕，本研究中STEMI和NSTE-ACS患者院内死亡率分别为15.7%和1.4%。造成早期STEMI患者死亡率高的原因是早期心脏破裂和心源性休克的发生率明显增高，另一个可能的原因推测是STEMI患者院外耽误致使就诊延误。

那么随着时间的推移，为什么NSTE-ACS患者的死亡率会略高一些呢?分析本研究的数据可能有以下几个方面:首先，年龄是影响老年急性心肌梗死的独立危险因素〔7〕，而与STEMI患者相比，NSTE-ACS患者的年龄更大且老年女性比例更高，一项Meta分析〔8〕指出对于女性的低危的NSTE-ACS患者早期的浸入性治疗策略并不能使她们获益;且对于NSTE-ACS患者出院时给予的指南性推荐的药物治疗更少〔9〕，这些因素显然更影响患者的远期预后;其次，有文献报道NSTE-ACS患者会反复发作缺血并增加晚期死亡〔10〕。本研究中虽未进行再缺血事件的统计，但NSTE-ACS患者中多支病变的比例明显增多，我们认为这样的病人冠脉病变更严重推测发生反复缺血的可能性更多。第三，早期有效的血运重建对所有STEMI患者的益处无可置疑，可以减少坏死心肌，提高生存。但是，早期的介入治疗对NSTE-ACS患者的获益却是有争议的，TIMACS试验的结论是早期侵入性的治疗只能改善高危病人的预后，而对所有研究内病人没有显示出6个月时主要研究终点的提高〔11〕。

本研究尚有不少局限性。首先因为是来源单心脏中心的病人资料，与国外大型的注册研究相比，样本量较小;其次，比较的是急性冠脉综合征PCI术后的长期死亡率，而不是所有发病的总体，而临床情况是STEMI病人更易接受直接PCI，而NSTE-ACS患者接受介入治疗的比例较低;第三，缺少病人出院时药物治疗的资料以及门诊治疗时服用药物的情况，那么冠心病的二级预防对长期死亡率的影响也就无法估计。第四，病人的远期死亡的组成比未进行详细的分类统计，其中可能混有非心源性死亡。与NSTE-ACS患者相比，STEMI患者的长期死亡率更高，这归功于急性事件后6个月的高死亡率;6个月后以NSTE-ACS患者的死亡率略高。由此，这就指导临床工作中，STEMI患者更应注重早期血运重建后预防急性事件的发生，而对于NSTE-ACS患者来说，病人人群高龄且并发疾病多，更应该给予细致的指导，增加药物治疗的依从性及规范性，做好冠心病的二级预防。

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5 Montalescot G，Dallongeville J，van Belle E，et al.STEMI and NSTEMI are they so different?1 year outcomes in acute myocardial infarction as defined by the ESC/ACC definition(the OPERA registry)〔J〕.Eur Heart J，2007;28(12):1409-17.

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7 裴志勇，赵玉生，李晓英，等.老年急性心肌梗死患者近期预后多因素分析〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(15):2830-2.

8 O'Donoghue M，Boden WE，Braunwald E，et al.Early invasive vs conservative treatment strategies in women and men with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction:a meta-analysis〔J〕.JAMA，2008;300(1):71-80.

9 Roe MT，Parsons LS，Pollack CV Jr，et al.Quality of care by classification of myocardial infarction:treatment patterns for ST-segment elevation vs non-STsegment elevation myocardial infarction〔J〕.Arch Intern Med，2005;165(14):1630-6.

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11 Mehta SR，Granger CB，Boden WE，et al.Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes〔J〕.N Engl J Med，2009;360(21):2165-75.