阴阳经联合针刺治疗亚急性脑卒中的临床疗效

唐 曦 黄 玲 谢洪武 徐放明 李腊梅 宋云娥 (重庆医科大学中医药学院，重庆 40006)

脑卒中发生率正呈上升趋势〔1〕。虽然对卒中病人进行了积极的常规治疗，但仍有部分病人在出院时遗留有中到重度的残疾，给家庭和社会带来了很大的负担。在中国，针刺对中风后康复是基于大量的临床前和临床研究，近年来日益融入主流生物医学〔2〕。目前在中国针刺已普遍用于治疗脑卒中以及其他一些神经疾病。国外也有不少学者表示针灸对脑卒中康复有辅助治疗的作用〔3〕。本研究采用随机对照的方法，探讨针刺对亚急性期脑卒中患者的肢体功能康复的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2011～2012年重庆医科大学附属第一医院神经内科的110例脑卒中住院患者。其中针刺组55例，对照组55例，无剔除病例。6例在治疗完成前及随访期脱落(5.45%)，其中针刺组4人，对照组2人。原因:针刺组有2人因治疗期间认为针刺无效，2人在随访期无法联系;对照组2人在随访期无法联系。随访期有3人死亡，其中针刺组1人因肺部感染死亡，对照组1人因心肌梗死死亡，1人因继发脑出血死亡。患者对针刺均有较好的耐受性，无不良反应发生。

1.2 随机化方法 本试验采用单盲、分层、区组随机对照方法。为减少已知变量的分布不均匀，随机化按脑出血和脑梗死分层，各层采用区组随机化的方法。由计算机产生随机分配序列并等分为针刺组和对照组，大号为针刺组，小号为非针刺组。将随机分配方案放入按系列编号的、密封、不透光的信封里。不参加纳入、治疗及评估过程的研究者将纳入的患者按区组因素(发病时间)顺序排序后依次拆开信封并将受试对象入组。

1.3 诊断标准 ①西医诊断标准:符合1989年WHO的脑卒中诊断标准〔4〕;②中医诊断标准:符合国家中医药管理局脑病急症协作组中风病诊断与疗效评定标准〔5〕。

1.4 纳入标准 ①符合中医中经络及西医诊断标准;②经CT或MRI扫描证明是缺血性中风或出血性中风;③有肢体功能障碍;④初次发病或既往有发作但未遗留神经功能障碍;⑤年龄45～80岁，发病时间15～30 d;⑥意识清楚，生命体征平稳;⑦患者或家属签署知情同意书。

1.5 排除标准 ①无肢体功能障碍;②血流动力学不稳定;③昏迷或蛛网膜下腔出血、脑干小脑病变、TIA;④严重心肝肾疾病或影响中风评估的疾病;⑤脑卒中发病前患者生活不能自理;⑥CT或MRI扫描显示有继发性脑出血;⑦同时参加另外一项干预试验并可能影响远期神经功能的结果;⑧针刺的穴位有感染。

1.6 剔除标准 ①不符合纳入标准;②符合纳入标准，但纳入后未曾进行针刺。

1.7 中止及脱落标准 ①发生严重不良事件或不良反应而中断治疗者;②失访;③患者依从性差;④患者要求自动退出;⑤出现严重的其他并发症;⑥症状恶化必须采取紧急措施。

1.8 治疗方案 针刺组和非针刺组均接受神经内科常规治疗。针刺组除神经内科常规治疗外，还接受针刺治疗。神经内科常规治疗包括保持呼吸道通畅，控制血压、降血糖、维持水、电解质平衡、预防各种感染、亚低温治疗、保护神经疗法、抗凝治疗、减轻脑水肿、降低颅内压及并发症的处理等。针刺选穴:参照石学敏的“醒脑开窍法”选取穴位。头部:顶颞前斜线(前神聪-悬厘);上肢:内关、极泉、尺泽、肩髃、消泺、天井、外关;下肢:三阴交、委中、血海、太溪、足三里、环跳、阳陵泉、悬钟。针刺操作:常规消毒后，选取苏州医疗用品厂生产的28～30号长度13寸的“华佗牌”一次性无菌针灸针。患者取仰卧位，头针进针时针尖与头皮呈30°左右，快速将针刺入头皮下，当针抵达帽状腱膜下层时，指下感到阻力减少，将针与头皮平行，沿刺激区刺入0.5～1.5寸。得气后快速捻转(200次/min)2～3 min后留针30 min，留针期间每隔5 min捻转1次。余穴均直刺，行平补平泄法，留针30 min，每10 min行气1次。针刺疗程:1次/d，5 d为1疗程，连续4个疗程。针刺不良反应:晕针、滞针、断针、血肿等。

1.9 评估方法 由未参加纳入、分组和治疗过程的人员对纳入患者的肢体运动功能，日常生活能力及神经功能缺损程度，病死/残障率，复发率进行评估。患者肢体运动功能，日常生活能力，神功功能缺损程度三项指标分别在治疗前以及治疗后进行评估，病死/残疾率、复发率分别在出院后随访期3个月末及6个月末进行评估。对评估者实施盲法。

1.10 评估指标 ⑴运动功能评定:采用FMA对上肢和下肢运动功能评测，FMA是经过验证的评估卒中后运动康复的良好工具。并被广泛用于临床和临床研究。其内容包括肢体运动100分，平衡14分，关节活动度44分，感觉24分，疼痛44分五项。测定项目均分为三个等级(0分、1分、2分)，最高分226分。得分越高，肢体功能越好。五项内容的可靠性系数变化范围从疼痛内容的0.61到上肢项目的0.97;⑵日常生活能力评定:采用BI评估，BI是经过证实的广泛用于评定ADL能力的评定方法，其评定方法简单有效，是目前临床应用最广、研究最多的评定方法。评定内容包括大便控制、小便控制、修饰、用厕、进食、转移、步行、穿着、上下楼梯、洗澡十项内容，每个内容分为2～4个等级(0分、5分、10分、15分)，最高分100分，得分越高，独立性越强，依赖性越小;⑶神经功能缺损程度评定:采用NIHSS评分，NIHSS广泛用于评定神经功能损害的严重性，其有效性和可靠性已经过广泛证实。由15个项目组成，评估神经功能的意识水平，视觉功能，运动功能，感觉和忽视以及小脑功能五大方面。总分35分，得分越高，神经损害程度越重。NIHSS评定方法可信度高、准确、简便、易于操作;⑷病死/残疾率:采用改良Rakin评分，评分≥3分定为残疾;⑸复发率:再次发生脑卒中定为复发;⑹安全性评估:Ⅰ记录不良反应;Ⅱ治疗前后进行三大常规、心电图、肝肾功能检查。

1.11 统计学方法 使用SPSS19.0软件进行分析。基线比较采用t检验，χ2检验，Mann-Whitney U检验和Wilcoxon符号秩检验。符合正态分布的计量资料用±s表示，不符合正态分布的计量资料用中位数(四分位距)表示，计数资料用例数及百分数表示。

2 结果

2.1 基线比较 针刺组与治疗组基线比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 针刺组和对照组基线比较(±s ，n=55)

表1 针刺组和对照组基线比较(±s ，n=55)

特征 针刺组 对照组 检验值 P值年龄(岁) 62.80±8.16 64.35±7.74 t =－1.019 0.310性别男〔n(%)〕27(49.1) 30(54.5) χ2=0.328 0.567女〔n(%)〕28(50.9) 25(45.5)偏瘫侧别左〔n(%)〕35(63.6) 33(60.0) χ2=0.154 0.695右〔n(%)〕20(36.4) 22(40.0)卒中类型脑梗死〔n(%)〕48(87.3) 48(87.3) χ2=0.000 1.000脑出血〔n(%)〕7(12.7) 7(12.7)发病时间(h) 22.36±4.60 22.35±4.61 t=0.021 0.984病情程度NIHSS评分 9(5～14) 9(6～12.5)z=－0.042 0.967 FMA评分 31(15～53.5)33(16～54.5)z=－0.511 0.609 BI评分 35(20～55) 35(20～55)z =－0.060 0.952

2.2 两组治疗前后FMA、BI、NIHSS评分比较 治疗前两组比较均无显著性差异(P＞0.05)，治疗后两组比较针刺组均优于对照组(P＜0.05);两组治疗后与治疗前相比均有明显改善(P＜0.01)。见表2。

2.3 两组病死/残疾率、复发率比较 随访期3、6个月末针刺组病死/残疾率低于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05);随访期3、6个月末两组复发率无统计学差异(P＞0.05)。见表3。

表2 针刺组和对照组FMA、BI、NIHSS评分比较(n=55)

表3 针刺组和对照组病死/残疾率、复发率比较〔n=55，n(%)〕

3 讨论

研究表明针刺有促进脑和脊髓神经递质和多肽类物质释放的循环和生化效应〔6〕。针刺刺激皮肤和肌肉的传入神经产生电生理现象。在灵长类动物的大脑皮层神经元细胞内的记录以及人类的神经成像和神经生理学研究已经证明皮质感觉代表区可以通过感官刺激得到修正〔7〕。针刺理论上有影响大脑可塑性的生理效应，也会影响脑卒中康复过程〔6〕。因此，针刺刺激肌肉传入神经能够有效提高脑卒中后脑的可塑性过程。

“醒脑开窍”法是针对脑卒中的基本病机为瘀血、肝风、痰浊等病理因素蒙蔽脑窍致“窍闭神匿，神不导气”的针刺疗法。在选穴上以阴经和督脉穴为主，以调神、治神、开窍启闭立法，提高了治愈率，降低了致残率和死亡率〔8〕。“头为诸阳之会”，“头者精明之府”，“五脏六腑之精气，皆上升于头。”说明头部与人体的功能密切相关。督脉入络脑，手、足六阳经，手少阴、足厥阴经均循于头部。大脑皮层运动区的体表投影区域贯穿督脉，足太阳膀胱经，足少阳胆经，顶颞前斜线位于此区域，针刺可疏经活络，醒脑开窍。调节大脑皮层运动区的神经内分泌状况和血管舒缩功能，使神经组织和内皮细胞产生和释放血浆中内皮素减少，从而改善病灶局部血液循环，减轻神经元受损程度，改善局部血液循环〔9〕。激活受损的脑细胞，调节皮层运动区的抑制状态，提高大脑皮层运动区的兴奋性，发挥脑细胞代偿功能，引起神经生理功能的改变，使病人的脑电活动改善，并建立侧支循环，促进脑血流量的增加，从而加速脑组织与患肢功能的恢复〔10〕。经颅多普勒超声检查显示有舒张血管、改善血管弹性、加强心脏收缩力、增强脑血流量等作用〔11〕。亚急性期属于Brunstrom偏瘫六阶段分级法中的痉挛期(Ⅲ、Ⅳ期)。“阴跷为病，阳缓而阴急;阳跷为病，阴缓而阳急”，痉挛期上肢属于“阴急阳缓”，下肢属于“阴缓阳急”，针刺阴阳经穴位可调和阴阳，舒筋解痉。促进痉挛劣势侧(上肢伸肌，下肢屈肌)肌张力提高，对抗痉挛优势侧(上肢屈肌，下肢伸肌)痉挛，平衡主动肌与拮抗肌的张力，促进共同运动向分离运动转化 抑制痉挛模式，建立正常模式。

本文说明针刺疗法可以明显改善亚急性期脑卒中患者的肢体运动功能障碍。国外对针刺治疗中风康复有效性的看法不一致。有系统分析得出的结论是没有足够的证据支持针刺对中风康复的有效性〔3〕。原因主要是由于临床试验循证方法学质量不高以及安慰性针刺尚未有统一标准。因此，采用多中心、大样本、随访时间长的随机对照试验以及合理的针刺安慰对照是今后我们进行针刺临床试验的目标。

本试验结果显示针刺可明显改善亚急性期中风患者的肢体运动功能、神经缺损程度及日常生活活动能力，从而证实了针刺对中风康复的有效性，表明针刺在中风康复的过程中具有举足轻重的地位。

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