老年乳腺癌患者复发类型及其危险因素

张松峰 田 华 潘立新 (商丘医学高等专科学校外科教研室，河南 商丘 476005)

乳腺癌是目前全球女性最常见的肿瘤类型，约1/3的女性乳腺癌患者年龄＞65岁，在发达国家，这一比例增至40%。由于人类平均寿命的延长，乳腺癌的发生率逐年增高，导致该病对老年女性患者产生很大威胁，影响患者的生存质量〔1〕。许多研究者发现绝经前期较绝经后期乳腺癌患者有较差的预后，但仍缺乏绝经后期患者年龄相关危险因素的研究。本文进一步研究年龄相关危险因素与老年乳腺癌患者复发类型的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究方法 共收集9 766名绝经后期女性乳腺癌患者，均为雌激素(ER)或/(和)孕激素(PR)受体阳性，经受过完整的局部药物治疗。根据患者诊断年龄将其分为3组，≤65岁，65～74岁，≥75岁。研究统计项目包括局部复发、同侧乳腺或胸隔膜复发、同侧腋窝或锁骨下淋巴结复发、远端复发、骨、皮肤、肺部、肝脏、脑部复发或其他远端复发、对侧乳腺复发〔2〕。

1.2 统计学分析 采用SPSS17.0软件进行分析，两组间样本均数比较采用独立样本t检验和ANOVA方差分析，所有数据均以±s表示。统计水平根据患者类型和肿瘤特点〔城市类型、组织学分级、布鲁姆理查德分级(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)、肿瘤分期(T1，T2，T3/T4)〕调整。

2 结果

2.1 一般资料 共收集9 766例病例(范围35～96，平均年龄64岁)，包括5 349例年龄35～65岁(中位数58岁)，3 060例年龄65～74岁(中位数69岁)和1 357例75岁～96岁(中位数79岁)。随机跟踪时间中位数(四分位距)为5.1年(4.2～6.0年)，共有1 062例复发事件:193例局部复发，786例远处复发，83例对侧乳房复发。老年患者淋巴结状态与非老年并无显著差异，却常有较大的肿瘤体积。随着年龄的增加，乳房切除术的比例显著增加，而采取局部切除术后放射疗法的比例(94%、92%、88%，P＜0.001)和化学疗法的比例(51%、23%、5%，P＜0.001)显著降低。

2.2 各年龄组患者局部复发和远端复发的分布 见表1。图1显示了根据诊断年龄分组各研究终点局部、远端和对侧乳腺癌复发累积发生率变化趋势。局部复发的累积发生率分别为2.1%、1.6%、2.4%，远处复发累积发病率随年龄逐渐增加，其中35～65岁为7.6%，65～74岁为8.1%，年龄75～96岁为9.6%;对侧乳腺癌的累积发病率分别为0.8%、0.8%、1.0%。

表1 各年龄组患者局部复发和远处复发分布〔n(%)〕

2.3 单变量和多变量分析 局部复发的风险在各年龄组中危险率相似。相反，远端复发的发生率随着年龄的增加而增加，年龄可能作为65岁以下的患者的一个参考值，65～74岁的患者远端复发单因素危险率为1.06〔95%置信区间(CI):0.91～1.24〕，75 岁以上患者为 1.37(95%CI:1.13 ～1.68)，P=0.006。充分调整后可资比较的模型显示，患者年龄65～74岁危险率为1.20(95%CI:1.00～1.44);年龄在75岁以上患者的危险率为1.39(95%CI:1.08～1.79)，P=0.024。对侧乳腺癌的风险率在不同年龄组间不存在显著差异。见表2。

年龄在65～74岁间局部复发患者的多因素危险率为0.79(95%CI:0.57～1.09)，75岁以上高龄患者为0.94(95%CI:0.62～1.43)，P=0.335。65～74岁的患者远处复发的多变量危险率为1.17(95%CI:0.98～1.40)，75岁以上患者为1.39(95%CI:1.09～1.76)，P=0.024。65～74岁患者侧乳腺癌的多变量危险率为0.90(95%CI:0.53～1.52)，75岁以上患者为0.92(95%CI:0.46 ～1.83)，P=0.917。

将同步复发(n=61)认定为局部复发和对侧复发后进行统计学调整，65～74岁患者局部复发多变量危险率变为0.76(95%CI:0.54～1.06)，75岁以上患者为0.92(95%CI:0.59～1.42)，P=0.260。75岁以上患者远端复发的多变量危险率为1.20(95%CI:0.99～1.46)，65～74岁患者为 1.45(95%CI:1.12～1.88)，P=0.015。将对侧乳腺癌认定为局部复发进行统计学调整后，65～74岁患者局部复发的多变量危险率为0.77(95%CI:0.56～1.06)，75岁以上患者为1.08(95%CI:0.72 ～1.62)，P=0.164。

表2 COX回归分析

3 讨论

我们发现，老年激素敏感型乳腺癌患者远端复发的风险率较高，但局部复发、对侧乳腺癌的风险与年龄并无显著性相关，几乎所有的研究都观察到绝经后期妇女在绝经前乳腺癌局部复发的风险率较高，而在绝经后患者很少有研究涉及乳腺癌局部复发。根据文献，我们推测因为所有局部复发患者可能反映不理想的局部和/或全身治疗〔3～5〕，而远处复发和对侧乳腺癌更容易反映不理想的全身治疗。值得注意的是，年龄在75岁以上的患者对侧乳腺癌的危险率与远处复发的危险率可资比较，但是各年龄组分布没有显著差异〔6～8〕。

很少研有人研究中老年乳腺癌患者的化疗疗效，从早期乳腺癌试验协作组的荟萃分析可以看出，没有足够的年龄超过70岁妇女样本，从而无法得出化疗疗效的结论性结果。然而化疗随机临床试验监测淋巴结阳性乳腺癌患者显示类似的结果，即老年乳腺癌患者的死亡率和复发率与年轻患者相比显著降低。

本研究结果表明，对荷尔蒙受体阳性患者乳腺癌辅助使用化疗可能有利于乳腺癌肿瘤的治疗，这一结果还需要进一步研究加以确证，由于抗癌治疗并发症和多重用药的相互作用，加之肿瘤病人的特点，包括免疫衰老等可能会影响疾病的进展，同时可能造成较高复发的风险〔9，10〕。综上，老年乳腺癌患者可能会存在较高的远端复发的风险，这一风险可能是由于化疗药物的使用，应该研究化疗药物适用人群，减少由于药物引起的各种风险。

1 韩 冰，吴 迪，李 丹，等.高龄乳腺癌预后分析〔J〕.中国老年学杂志，2011;22(5):4330-2.

2 瞿文荧，张敏剑，姚卫康，等.乳腺癌局部复发的综合治疗初探〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2013;9(6):1286.

3 van de Water W，Markopoulos C.Association between age at diagnosis and disease-specific mortality among postmenopausal women with hormone receptor-positive breast cancer〔J〕.JAMA，2012;307:590-7.

4 van de Velde CJH，Rea D，Seynaeve C ，et al.Adjuvant tamoxifen and exemestane in early breast cancer(TEAM):A randomised phase 3 trial〔J〕.Lancet，2011;377:321-31.

5 淦 锦，黄桂林，李志刚，等.乳腺癌改良根治术后复发转移相关因素〔J〕.中华实用诊断与治疗杂志，2013;1(2):33-5.

6 Fisher B，Bryant J，Dignam JJ，et al.Tamoxifen，radiation therapy，or both for prevention of ipsilateral breast tumor recurrence after lumpectomy in women with invasive breast cancers of one centimeter or less〔J〕.J Clin Oncol，2002;20:4141-9.

7 耿 榕，李佩玲.复发宫颈癌的诊断与治疗进展〔J〕.现代妇产科进展，2013;2(3):154-6.

8 张云伟，贾宗良.乳腺癌改良根治术后复发和转移因素分析〔J〕.中国普外基础与临床杂志，2012;9(5):77-9.

9 Courdi A，Largillier R，Ferrero JM，et al.Early versus late local recurrences after conservative treatment of breast carcinoma:Differences in primary tumor characteristics and patient outcome〔J〕.Oncology，2006;71:361-8.

10 李 戎.乳腺癌复发和转移的相关因素研究〔J〕.微创医学，2012;6(5):600-2.