全麻复合硬膜外阻滞对食道癌患者围术期循环及T淋巴细胞亚群的影响

李新平 常 亮 王 萍 (新疆建设兵团农七师医院麻醉科，新疆 奎屯 833200)

许多恶性肿瘤患者在早期都将面临外科手术治疗，而对于此类手术免疫功能调节具有重要意义〔1〕。本研究比较全麻复合硬膜外麻醉与静脉全麻患者围术期血流动力学变化和T淋巴细胞亚群水平，为减轻患者术后免疫功能抑制提供一定的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年3月至2012年3月在我院接受择期开胸食管癌根治手术的患者40例，年龄40～65〔平均(52.2±10.9)〕岁，体重50～80 kg，美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ-Ⅱ级，术前心、肺、肝、肾功能无明显异常，无内分泌、代谢、自身免疫性疾病，无激素、镇痛药物长期使用病史，围术期无输血史。采用随机数字表法，将患者随机分为全麻复合硬膜外阻滞组(复合组，n=20)和静脉全麻组(静脉组，n=20)。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。两组患者的一般情况、手术时间、术中输液体总量、出血量无明显差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般情况及术中情况比较(±s ，n=20)

表1 两组患者的一般情况及术中情况比较(±s ，n=20)

指标 复合组 静脉组 t/χ2 P值年龄(岁)56±6 57±5 0.21 ＞0.05男/女(n) 11/9 13/7 0.98 ＞0.05体重(kg) 60±10 62±7 0.68 ＞0.05身高(cm) 169±5 167±6 0.19 ＞0.05手术时间(min) 195±34 206±26 0.57 ＞0.05输液量(ml) 1 545±98 1 500±127 0.91 ＞0.05出血量(ml)245±35 278±38 1.02 ＞0.05

1.2 麻醉方法 两组患者术前均禁食8 h以上。麻醉前30 min均肌注东莨菪碱0.3 mg、哌替啶(杜冷丁)50 mg，入室后监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)及右锁骨下静脉穿刺置管监测中心静脉压(CVP)〔2〕。复合组患者取侧卧位，选用T6～T7间隙行硬膜外穿刺，常规皮肤消毒。确定硬膜外的位置后，回吸无血、气、脑脊液，即可注射1%利多卡因与0.25%丁卡因混合液5 ml观察5 min，维持麻醉上限平面在T4～T5〔3〕。静脉组患者同样给予上述穿刺，成功后注入生理盐水6～8 ml，两组诱导均使用咪达唑仑(咪唑安定)0.08～0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、维库溴铵 0.1 ～0.2 mg/kg、异丙酚1 ～1.6 mg/kg后行双腔气管插管，机械通气，维持35～45 mmHg。所有患者静脉全麻使用丙泊酚靶控输注，血药浓度维持在2～3 μg/ml，如血压仍高于基础值的20%时，给予芬太尼0.05～0.1 mg/次，同时间断给予维库溴胺维持肌松〔4，5〕。

1.3 观察指标 (1)围术期血流动力学变化:两组患者均在麻醉前(T0)、插管后(T1)、术中24 h(T2)、拔管后(T3)经左侧桡动脉穿刺行有创动脉压监测MAP、HR、SpO2、PetCO2及右锁骨下静脉穿刺置管监测CVP。(2)T淋巴细胞亚群的变化:两组患者均在 T0、T1、T2、T3抽取非输液侧静脉血 5 ml，取 1 ml放入抗凝试管中混匀，使用FACSCalibur流式细胞仪(美国BD公司)测定 T 细胞亚群 CD3、CD4、CD8 水平，计算 CD4/CD8〔6〕。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行分析，数据资料以±s表示，组间比较采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者围术期血流动力学变化比较 复合组患者在T1及术中MAP下降和HR减慢，与本组T0水平比较有明显差异(P＜0.05);静脉组在T2、T3MAP、HR上升显著，与本组麻醉前水平比较有明显差异(P＜0.05)。复合组在T2、T3MAP、HR、CVP均明显低于静脉组(P＜0.05);而PetCO2术中静脉组则明显高于复合组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期血流动力学比较(±s ，n=20)

表2 两组患者围术期血流动力学比较(±s ，n=20)

与T0比较:1)P＜0.05;与静脉组比较:2)P＜0.05，下表同

指标 组别 T0 T1 T2 T3 MAP(mmHg) 复合组 97±5.8 92±6.91) 91±7.11)96±7.01)静脉组 97±6.3 95±7.2 99±5.41)2)101±6.81)2)HR(次/min) 复合组 83±6.5 80±7.31) 77±6.91) 82±5.6静脉组 84±6.8 87±6.7 89±4.71)2)88±6.51)2)CVP(mmHg) 复合组 7.7±4.6 7.6±5.3 7.8±3.7 8.2±3.6静脉组 7.6±4.9 7.8±2.6 8.5±3.22)9.2±2.72)PetCO2(kPa) 复合组 4.34±0.49 4.67±0.51静脉组 4.85±0.582)5.23±0.582)

2.2 两组患者各时点T淋巴细胞亚群比较 与T0比较，两组在T1时CD3、CD4、CD4/CD8均降低，静脉组较复合组显著降低(P＜0.05)，静脉组在T2、T3时继续降低，与复合组比较显著降低。见表3。

2.3 两组患者的不良反应发生情况比较 复合组患者中发生恶心呕吐4例，心动过缓2例，低血压1例，头痛1例;静脉组患者中发生恶心呕吐3例，心动过缓1例，低血压1例，头痛1例;两组不良反应发生率无明显差异(40%vs 30%，χ2=0.44，P＞0.05)。

表3 两组患者各时点T淋巴细胞亚群比较(±s ，n=20)

表3 两组患者各时点T淋巴细胞亚群比较(±s ，n=20)

组别 T0 T1 T2 T3 CD3(%)复合组 63±11 54±101) 59±11 60±12静脉组 67±14 48±121)2) 46±131)2) 50±101)2)CD4(%)复合组 36±5 27±101) 31±9 34±6静脉组 37±8 22±61)2) 20±71)2) 26±51)2)CD8(%)复合组 28±7 27±8 26±7 26±6静脉组 29±9 26±11 24±9 23±7 CD4/CD8复合组 1.29±0.41 1.09±0.401) 1.18±0.39 1.29±0.35静脉组 1.25±0.55 0.88±0.291)2)0.83±0.251)2)1.13±0.471)2)

3 讨论

单纯静脉全麻并不能完全阻断手术区域刺激所引起的脑垂体和肾上腺髓质增加，而且如果麻醉中管理不当，会容易导致患者的呼吸循环紊乱〔7〕;而全麻复合硬膜外麻醉阻断了相关部位的交感神经兴奋功能，可以有效地抑制胸腔手术引起的虚激反应，拔管后心血管反应低。本研究结果表明全麻复合硬膜外麻醉患者应注重及时补充血容量，根据CVP指导补液仍是安全的。这主要是因为全麻复合硬膜外阻滞通过阻滞节前交感神经，使循环系统发生改变，如心率减慢、外周血管扩张，降低了心脏前后负荷，使血压有不同程度下降〔8〕。麻醉手术后机体都有严重的免疫功能紊乱，围术期的许多因素均可影响患者的免疫功能，引起T细胞的免疫调节网络(辅助-抑制)失衡是导致机体细胞免疫功能异常的重要环节，目前认为麻醉方法、外科手术创伤应激反应均可引起的机体神经内分泌系统的改变是外科手术免疫抑制的主要原因〔9，10〕。T细胞亚群的变化基本可以反映出创伤后机体的细胞免疫状况。CD3+标记外周所有成熟的T淋巴细胞，代表细胞免疫的总体水平，又可分为CD4+〔辅助性T淋巴细胞(Th)〕和CD8+〔杀伤性T淋巴细胞(CTL)〕两个亚群。CD4+/CD8+平衡尤为重要，降低是免疫抑制的重要标志。本文结果表明在术后患者出现了一定程度的免疫抑制。

综上所述，全麻复合硬膜外麻醉患者的围术期血流动力学较单纯静脉全麻稳定，且有利于促进老年食管癌患者围术期T细胞亚群恢复正常，是胸科肿瘤患者手术较理想的麻醉方法。

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