腹腔镜辅助D2根治术治疗远端进展期胃癌的疗效

朱元增 孙培春 吴 刚 聂洁伟 张建成 闫文峰 李帅超 范金阳 李少英

(河南省人民医院胃肠外科一病区，河南 郑州 450003)

进展期胃癌指肿瘤浸润胃壁肌层及以下，占胃癌的绝大多数，手术治疗是首选治疗方式。腹腔镜胃癌根治术相对于开腹胃癌根治术有创伤小、恢复快、并发症发生率低、住院时间短等优势〔1〕。本文对比腹腔镜胃癌D2根治术及开腹胃癌D2根治术的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年3月至2012年3月在我院行胃癌D2根治术的远端进展期胃癌患者，诊断符合远端进展期胃癌的诊断标准且资料完整者71例，其中男47例，年龄50～75岁，平均(54.63±13.52)岁;女 24例，年龄 51～78岁，平均(53.76±12.48)岁。肿瘤位于胃窦42例，胃体29例;病理类型为高分化腺癌17例，中分化16例，低分化25例，黏液腺癌6例，印戒细胞癌4例，未分化癌3例;TNM分期为I期8例，Ⅱ期17例，Ⅲa期46例;术前行新辅助化疗36例。根据年龄、性别、手术方式、病理类型、分期及病情等将71例患者随机分为对照组35例和观察组36例。

1.2 诊断标准 患者均经组织病理学证实为原发性胃癌。TNM分期标准参照2002年国际抗癌联盟(UICC)TNM分期标准。

1.3 手术方法 对照组采用传统的远端胃癌根治术;观察组行腹腔镜辅助远端胃癌根治术。

1.4 观察指标 手术情况(手术时间、出血量、清扫淋巴结)，术后肛门排气时间、住院时间，并发症情况包括术区感染、吻合口出血、吻合口瘘、肠梗阻、胃瘫、反流性食管炎等，对比两组患者术后生存质量KPS评分(参照Karnofsky百分评定法)。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验;计量资料用±s表示，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 两组患者手术情况及肛门排气、住院时间比较 对照组手术时间明显短于观察组(P＜0.05);观察组出血量、术后肛门排气所需时间、平均住院时间均小于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术情况及肛门排气、住院时间比较(±s)

表1 两组患者手术情况及肛门排气、住院时间比较(±s)

指标 对照组(n=35) 观察组(n=36) t值 P值手术时间(min)173.59±43.85 217.62±51.52 3.873＜0.001术中出血量(ml) 2 05.18±49.49 135.28±32.38 7.022＜0.001清扫淋巴结数(n) 18.62±5.61 17.53±4.28 0.922 0.360肛门排气时间(h) 6 9.36±16.42 52.83±14.53 4.496＜0.001住院时间(d)13.52±2.27 10.36±1.84 6.452＜0.001

2.2 两组患者术后并发症比较 两组患者术后并发症的发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症情况比较〔n(%)〕

2.3 两组患者手术前后生存质量比较 术后1 w观察组患者生存质量评分高于对照组(81.49±15.51 vs 73.72±13.28)(P＜0.05);术后 1个月比较(91.42±22.35 vs 90.28±21.44)，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 两组患者术后病理比较 术后肿瘤近端〔对照组(4.54±1.22)cm vs观察组(5.36±2.31)cm〕和远端切缘〔对照组(4.31±1.12)cm vs观察组(3.83±1.03)cm〕比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

腹腔镜手术相对于传统的手术方式来说，具有不能比拟的微创优势，是现代胃肠外科发展的趋势，其技术亦逐渐的程序化及模式化〔2〕。腹腔镜应用于胃癌的治疗最早见于1994年，日本的Kitano初次报道了腹腔镜应用于早期胃癌根治术，之后又出现了腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌〔3，4〕。进展期胃癌多伴有淋巴、血行和(或)腹膜转移，或直接浸润扩散，腹腔镜辅助胃癌D2根治术的难度较大。有人认为，腹腔镜胃癌根治术与开腹胃癌根治术在手术的方式和肿瘤根治彻底性方面是一致的，腹腔镜胃癌D2根治术可以达到对进展期胃癌的根治性切除〔5，6〕。有研究表明，进展期胃癌腹腔镜根治性远端胃切除术和开腹手术平均手术时间两组无差异，术中出血少于开腹组，腹腔镜组近切缘、远切缘长度与开腹组相似，两组组淋巴结清扫数目亦无统计学差异，残端均无癌残留〔7，8〕。

腹腔镜术难度大，对手术者、助手及器械护士的要求均高，术者需操作技术熟练，具有良好的心理素质及足够耐心，对于助手要求其镜下定位准确以营造良好的术野，器械护士要能熟悉术中适合操作的各种腹腔镜器械〔9〕。腹腔镜胃癌根治术需遵守开腹术肿瘤根治术的原则，包括:肿瘤操作非接触原则，肿瘤很热周围组织整块切除，足够的切缘，淋巴结彻底清除〔10〕。本研究中，所有患者手术顺利，腹腔镜胃癌根治术达到了传统开腹胃癌根治术的手术标准。

综上所述，腹腔镜辅助D2根治术治疗远端进展期胃癌能达到传统开腹胃癌根治术的标准，且手术时间缩短，减少了手术出血量，缩短了患者住院天数，安全可靠，临床可与优先考虑应用。

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4 王家镔，黄昌明，郑朝辉，等.腹腔镜胃癌D2根治术218例疗效评价〔J〕.中华外科杂志，2010;48(7):502-5.

5 田 夫，邓 清，胡小苗，等.腹腔镜辅助下胃癌根治术21例报告〔J〕.中国微创外科杂志，2012;12(3):217-9.

6 Pugliese R，Maggioni D，Sansonna F，et al.Subtotal gastrectomy with D2 dissection by minimally invasive surgery for distal adenocarcinoma of the stomach:results and 5-year survival〔J〕.Surg Endosc，2010;24(10):2594-602.

7 张占学，李卫泊，张海强.腹腔镜辅助与开腹手术治疗进展期胃癌的对比研究〔J〕.中国微创外科杂志，2012;12(10):904-6.

8 Zhao YL，Yu PW，Hao YX，et al.Comparison of outcomes for laparoscopically assisted and open radical distal gastrectomy with lymphadenectomy for advanced gastric cancer〔J〕.Surg Endosc，2011;25(9):2960-6.

9 杜建军，双剑博，郑建勇，等.完全腹腔镜与腹腔镜辅助胃癌根治术的比较〔J〕.中华普通外科杂志，2011;26(1):1-4.

10 黄昌明，林建贤.腹腔镜胃癌根治术合理应用及疗效评价〔J〕.中国实用外科杂志，2011;31(8):672-4.