靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉在老年经输尿管镜气压弹道碎石手术中的应用

秦新刚 蔡小丽 张 希 (新疆医科大学第五附属医院麻醉科，新疆 乌鲁木齐 830011)

随着社会老年人口的增加，特别是社会生活方式的转变，老年人输尿管结石的发病率不断增加。手术碎石仍然是主要治疗手段，但由于老年人生理和病理的特点，对麻醉的耐受性较差，进而影响手术疗效及康复。瑞芬太尼是一种新型的速效阿片类镇痛药，具有起效快，体内清除快且代谢不受肝、肾影响等特点，用于全麻诱导和全麻中维持镇痛〔1〕。丙泊酚也是一种新型快速、短效静脉麻醉药，具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速且功能恢复完善，术后恶心呕吐发生率低等优点〔2〕。本研究探讨瑞芬太尼复合靶控输注丙泊酚全凭静脉麻醉对老年经输尿管镜气压弹道碎石手术患者的效果，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年5～12月在我院接受老年经输尿管镜气压弹道碎石手术治疗的患者60例作为研究对象，年龄60～69〔平均(64.7±4.6)〕岁，男48例，女12例。实验组36例，男29例，女7例，平均年龄(64.7±4.6)岁，结石位于输尿管上段9例，中段21例，下段6例;单侧输尿管结石27例，双侧输尿管结石9例;伴同侧轻度肾积水25例，中重度肾积水11例。对照组24例，男19例，女5例，平均年龄(65.3±4.9)岁，结石位于输尿管上例4例，中段17例，下段3例;单侧输尿管结石17例，双侧输尿管结石7例;伴同侧轻度肾积水16例，中重度肾积水8例。两组患者年龄性别构成、结石位于输尿管位置以及单、双侧结石构成方面无明显差异(P＜0.05)，两组具有可比性。

1.2 麻醉方法 实验组患者入手术室后给予长托宁，0.1 mg/kg静脉注射，双管注射泵(TCI)双通道靶控输注系统(思露高Ⅱ型)进行血浆浓度靶控，诱导:靶控输注丙泊酚，靶浓度5 μg/ml，缓慢推注瑞芬太尼 2 μg/kg，诱导时间为3 min 待患者入睡下颌松弛置入喉罩，接麻醉机维持正常通气。术中根据患者心率(HR)及平均动脉压(MAP)变化维持:丙泊酚靶浓度3 ～5 μg/ml，瑞芬太尼 0.2 μg·kg－1·min－1。对照组:长托宁0.1 mg/kg静脉注射，瑞芬太尼 0.2 μg/kg，静脉推注丙泊酚1.5 mg/kg，维持在 4 ～6 mg·kg－1·h－1，直至患者睫毛反射消失，意识消失下颌松弛后置入喉罩，调整其位置，接麻醉机维持正常通气，输注丙泊酚4～6 mg·kg－1·h－1，根据患者 HR 及MAP变化判断麻醉深度调整丙泊酚速率，术中以肢体不动、循环稳定为麻醉适中。两组均在手术结束前20 min给予10 μg舒芬太尼，术后送入麻醉后监测治疗室(PACU)，待完全清醒自主呼吸恢复后拔出喉罩。

1.3 观察指标 手术过程中连续监测 MAP、HR、心电图(ECC)和血氧分压(SpO2)。观察术中反应并记录手术不同时段的MAP与HR。以术中体动状况、有无流泪、HR以及MAP升高程度(高于基础值20%)判断麻醉深度，记录停药至唤醒睁眼时间、停药至拔管时间、停药至可准确回答问题的时间、身体有无躁动等判断麻醉苏醒质量。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行分析，定量资料用表示，多组间比较采用方差分析，组间比较采用两独立样本的t检验;定性资料用百分率表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者手术过程中相关指标情况 两组患者诱导后即刻HR存在明显差异(P＜0.05);进镜时刻的MAP和HR存在明显差异(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者手术过程中相关指标比较()

表1 两组患者手术过程中相关指标比较()

与对照组相比:1)P＜0.05，下表同

项目 麻醉前 诱导后即刻 进镜时 苏醒后实验组 36 MAP(mmHg) 88.1±9.6 81.4±8.7 82.5±9.91)组别 n 73.2±9.5 53.1±8.3 62.2±6.5 75.3±8.2 106.5±11.3 HR(次/min) 73.2±9.5 68.1±8.61) 70.2±7.41) 74.2±8.8对照组 24 MAP(mmHg) 87.3±10.2 77.2±11.4 71.6±11.6 104.8±13.8 HR(次/min)

2.2 两组患者麻醉及苏醒指标情况 两组患者的手术时间与麻醉诱导时间差异不明显(P＞0.05)。两组患者苏醒时间及可以准确回答问题时间存在显著差异(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者麻醉及苏醒指标情况(，min)

表2 两组患者麻醉及苏醒指标情况(，min)

问题时间实验组 36 18.6±9.3 5.9±1.21) 4.7±0.9 8.2±1.81)组别 n 手术时间苏醒时间麻醉诱导时间准确回答对照组24 18.1±8.9 9.1±2.6 4.9±1.2 12.3±2.7

3 讨论

随着人口老龄化的出现及社会生活方式的改变，老年人输尿管结石的发生逐年增加，由于老年人生理和病理的特点，在输尿管结石的治疗方面有其特殊性。手术碎石仍然是主要治疗手段，但由于老年人生理和病理的特点，对麻醉的耐受性较差，进而影响手术疗效及康复。经输尿管镜气压弹道碎石手术(PL)是利用压缩气体产生的能量来驱动碎石机手柄内的子弹，子弹在高速运动时撞击碎石杆，碎石杆继而冲击输尿管内的结石，并将结石粉碎〔3〕，起到疏通输尿管管道的效果，是一种简便、直接、安全、有效的方法，比较适用于老年人输尿管结石。由于老年人自身的许多特点，对于老年人的康复治疗起到重要作用〔4〕。此外，麻醉也是重要影响因素之一，手术要求麻醉必须可控性好、苏醒快，才能在最大程度保障老年人安全的情况下起到最佳的手术作用。

丙泊酚是目前临床上普遍用于麻醉诱导、麻醉维持、危重抢救监护病房(ICU)危重病人镇静的一种新型快速、短效静脉麻醉药〔5，6〕，具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速且功能恢复完善，术后恶心呕吐发生率低等优点，适用于麻醉诱导和静脉全身麻醉的维持。瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，在人体内可以迅速达到血-脑平衡，在组织和血液中被迅速水解，故起效快，维持时间短，具有速效、强效、超短效、长时间输注无蓄积的显著优点，因而瑞芬太尼的可控性极好，有利于手术过程中进行血流动力学调整，手术完成后患者可以从麻醉中迅速苏醒，且无兴奋宿醉现象。丙泊酚和瑞芬太尼具有协同作用，研究表明，增加丙泊酚或瑞芬太尼的靶浓度，可降低相同麻醉深度条件下另外一种药物的靶浓度〔7，8〕。因此，如果使患者达到迅速苏醒的要求，须在保证意识消失等较好麻醉效果的情况下，尽量降低丙泊酚输注的血浆靶浓度，依靠瑞芬太尼的协同作用达到有效的麻醉深度〔9〕。

本研究结果表明瑞芬太尼、丙泊酚靶控输注全凭静脉麻醉组在诱导后即刻、进镜时的HR均高于对照组;实验组在进镜时MAP水平明显高于对照组;两组患者在苏醒时间及可以准确回答问题时间方面存在较显著的差异。本研究中两组患者采用不同的麻醉方式进行，对照组采用静脉常规的给药方式，实验组则使用靶控输注丙泊酚的技术。结果说明瑞芬太尼与丙泊酚全凭静脉麻醉诱导不使用肌松药可以顺利置入喉罩并且循环稳定，术后恢复快，有利于老年患者使用。

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8 赵 艳，张 耕，蒋建渝，等.颅内动脉瘤微创栓塞术的麻醉管理〔J〕.中国微创外科杂志，2011;11(2):123-6.

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