血栓前体蛋白监测在冠脉搭桥术后血栓病变中的应用价值

刘军锋 王雪艳 贾克刚 刘运德 邱 丽

(天津泰达国际心血管病医院 天津医科大学心血管病临床学院检验科，天津 300457)

冠脉搭桥(CABG)术后每年约有4% ～8%的患者可能再次出现心绞痛等心肌缺血症状，血栓病变和再狭窄是其主要原因之一。CABG术后1个月内桥血管病变大多和血栓形成相关，血管吻合口局部血栓形成和血管平滑肌细胞增生使局部内膜增厚〔1〕，是形成桥血管内膜迁移和增生以及导致粥样硬化的基础，限制了CABG术后的远期疗效。因此关注CABG术后血栓病变程度成为临床预防和治疗的热点。血栓前体蛋白(TPP)目前认为是凝血活化的特异性指标，其浓度升高可直接反应血栓活动水平及急性血栓形成的危险性。本文以TPP结合D-二聚体(D-dimer)、纤维蛋白原(Fbg)及血小板参数——血小板数(PLT)、血小板平均容积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)、血小板比积(PCT)、大血小板比率(PLCR)的检测，动态观察了CABG术后血栓病变的程度及危险性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选研究病例组共33例，男22例，女11例，年龄(64.79±7.53)岁，均行冠状动脉造影检查，术前诊断不稳定心绞痛13例，急性心肌梗死6例，不稳定心绞痛、陈旧性心肌梗死6例，陈旧性心肌梗死5例，劳累性心绞痛3例;同时并发高血压23例，糖尿病11例，高脂血症20例，吸烟患者18例。所有病例中冠状动脉单支病变2例，冠状动脉双支病变6例，冠状动脉三支病变17例，冠状动脉三支病变及左主干病变8例。对照组来自健康体检人群，共20例，男11例，女9例，年龄(60.15±13.72)岁，均排除心脏疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、脑部疾病及血液系统疾病。两组间年龄及性别差异无统计学意义(P均＞0.05)。

1.2 手术方法及术后抗凝 全部病例均在全麻(静吸复合麻醉)、低温(28℃ ～32℃)、肝素化、体外循环下行冠脉搭桥手术，正中胸骨切口，气管插管，升主动脉插管，在主动脉根部灌注心脏停跳液(冷高钾含氧血停跳液)，间断灌注保护液和冰泥降温保护心肌。体外循环使用膜式氧合器及人工心肺机，桥血管来源于自身左乳内动脉、大隐静脉，术中根据病情输注悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆及选用盐酸地尔硫卓、山莨菪碱、硝酸甘油、盐酸多巴胺稳定血压及心率。辅助循环完成后，逐渐减循环，充盈心脏，待血压、心率平稳后，拔出心房插管、主动脉插管，鱼精蛋白中和肝素，术后纵隔、心包引流。从术后第1天开始服用阿司匹林100～300 mg/d，根据病情需要选用4 100 U/d低分子肝素钙，所有病例术后均未再输血。

1.3 观察指标及方法 观察手术前、术后第1、3、7天血小板参数、Fbg、D-dimer、TPP等参数的变化。对术后各观察参数进行血栓形成风险的Logistic回归分析;对术后各观察参数进行ROC曲线分析;以是否发生不良事件为因变量，以术后各观察参数为自变量进行CABG术后预后的COX分析;对术后各阶段的参数进行相关性Pearson分析。

所有病例及对照者分别于各观察日准确采集静脉血标本4.7 ml，将2 ml加入到EDTA-K2抗凝管(积水创格公司产品)中，将2.7 ml加入到枸橼酸钠抗凝管(积水创格公司产品)中，混匀。枸橼酸钠抗凝血以3 500 r/min离心10 min后，分离出1 ml血浆，于－70℃冰冻保存，择期进行TPP及 D-dimer的测定，剩余血浆按操作规程在2 h内完成Fbg的检测。EDTA-K2抗凝血按标准程序在2 h内完成血小板5项参数的检测。

使用Sysmex XE-2100血液分析仪测定血小板5项参数，所有试剂及室内质控物均为日本Sysmex公司配套产品，用Sysmex CA-550凝血分析仪测定Fbg，德国Siemens公司试剂及室内配套质控物，凝固比浊法测定。TPP及D-dimer用ELISA方法测定，Adlitteram Diagnostic Laboratories Inc产品。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料两组间比较用χ2检验。计量资料用±s表示，两组间比较用t检验，多组间比较采用方差分析。连续性变量的相关性用Pearson法分析。对术后各观察参数为自变量，进行血栓形成诊断价值的ROC曲线分析。以吸烟、糖尿病、高血脂、高血压及术后各观察参数为自变量进行血栓风险的Logistic分析。各观察参数与CABG术后预后的关系用COX回归分析。

2 结果

2.1 病例组术前与对照组相关参数的比较 与对照组比较，病例组患者术前D-dimer和TPP水平明显升高(P＜0.05，P＜0.01);两组血小板5项参数及Fbg无差异(P＞0.05)。见表1。

表1 病例组与对照组相关参数比较(±s)

表1 病例组与对照组相关参数比较(±s)

与对照组比较:1)P＜0.05，2)P＜0.01;与手术前比较:3)P＜0.05，4)P＜0.01;与术后1 d比较:5)P＜0.05，6)P＜0.01;与术后3 d比较:7)P＜0.05，8)P ＜0.01

7 d PLT(×109/L) 222.85±51.47 203.45±59.27 131.55±62.844) 128.33±42.704) 245.916±5.254)6)8)项目 对照组(n=20) 病例组(n=33)手术前 术后1 d 术后3 d 术后MPV(fl) 10.50±0.92 10.15±0.92 10.75±0.913) 10.99±1.114) 10.22±0.865)8)PCT(%) 0.23±0.05 0.21±0.06 0.14±0.074) 0.14±0.044) 0.25±0.064)6)8)PDW(fl) 12.54±1.65 12.10±2.27 12.92±2.72 13.28±2.763) 11.91±1.957)PLCR(%) 29.04±7.46 26.17±6.95 30.88±7.043) 32.66±8.624) 26.48±6.865)8)Fbg(g/L) 2.83±0.43 3.08±0.72 3.07±0.67 5.39±0.864)6) 4.84±0.954)6)8)D-dimer(mg/L) 5.58±1.51 6.98±2.361) 7.55±2.66 9.06±2.724)5) 9.38±2.684)6)TPP(mg/L) 4.05±0.66 17.93±5.822) 12.51±4.014) 11.06±3.104) 11.71±2.464)

2.2 病例组患者手术前后相关参数的检测结果及变化 术后1 d除MPV、PLCR明显升高外，其余各参数均下降或持平;术后3 d PLT，TPP在术后1 d基础上继续下降，其他参数均升高或持平;术后7 d MPV、PDW、PLCR恢复至术前较低水平，而PLT、PCT、D-dimer、TPP继续升高至新的水平。见表1。

2.3 手术前后各参数的相关性分析 手术前、术后1 d、术后3 d，PLT与Fbg呈正相关关系;在手术后各观察期D-dimer与TPP呈正相关关系;在术后1 d PLT与TPP呈正相关关系。见表2。

2.4 CABG术后血栓病变危险因素分析 CABG手术损伤冠状动脉和桥血管，同时原有冠状动脉血栓、病变不断进展，因此动态分析CABG术后血栓病变程度及危险因素并采取相关的预防及治疗措施至关重要。以CABG术后血栓病变为因变量，以高血压、高血脂、糖尿病、吸烟及各观察参数为自变量进行多因素Logistic回归分析。高血压、糖尿病、吸烟为病例组血栓形成的危险因素，术后各观察期TPP，D-dimer均为术后独立血栓病变的风险因素。Fbg在术后3 d、7 d也是血栓病变的危险因子。见表3，表4。

表2 手术前后相关参数Pearson分析

2.5 CABG术后各危险因素ROC曲线分析 在术后各时间点的危险因素ROC分析中，TPP对术后血栓病变程度有较高的诊断价值。见表5。

表3 高血压、糖尿病、吸烟与血栓病变的Logistic回归分析

表4 各相关变量与血栓病变的Logistic回归分析

表5 术后不同时间各危险因素ROC曲线分析

2.6 CABG术后预后COX分析 观察33例患者在出院后2年内，有9例病人重新再入院治疗(不良事件)，以是否发生不良事件为因变量，以术后各观察参数为自变量进行预后COX分析。CABG术后1 d MPV和术后3 d PDW是患者预后不良事件的良好指标，其他各观察期指标对术后不良事件无预测作用。见表6。

表6 不良事件的COX回归分析

3 讨论

CABG术后动脉桥10年内发生再狭窄率为5% ～10%;静脉桥再狭窄率第1年接近15% ～30%，10年内发生阻塞率达50%〔2〕。急性新血栓的形成和移植血管内膜增生是导致再狭窄及手术所面临的重要挑战〔3〕。CABG手术损伤冠状动脉和桥血管，同时冠脉病变在原有血栓基础上继续发展，可能再次出现心绞痛症状，甚至再狭窄。除早期常规应用低分子肝素，阿司匹林，氯吡格雷等药物来预防再次血栓形成外，应用某些指标来监测CABG术后血栓病变程度，以提供更准确的治疗信息也成为临床关注的热点，凝血及血小板类的指标就是其中的一些因素。

TPP通常是用来测量可溶性纤维蛋白聚合物的一种生物标志物，是不溶性纤维蛋白的直接前体〔4〕。TPP在血浆中的出现仅见于血管内凝血，是循环中凝血酶的一个标志〔5〕。TPP在血栓发生的初期就升高，可直接反映血栓活动水平及急性血栓形成的危险性，而此时抗凝治疗最有效。血小板5项参数间接反映血小板的功能状态，在血小板活化及血栓形成时，其明显升高，并与凝血指标Fbg，D-dimer一起共同反映了体内高凝状态。本文旨在应用以上指标动态反应CABG术后血栓的病变程度，为临床提供更佳的治疗信息。

本文研究结果表明，术前病例组患者D-dimer及TPP明显升高，提示手术前患者有血栓形成;与其他参数相比，术后TPP与PLT的变化趋势一致，变化幅度大;在术后1 d除MPV、PLCR明显升高外，其余各参数均下降或持平;在术后7 d MPV、PDW、PLCR恢复至术前较低水平，而 PLT、PCT、D-dimer、TPP继续升高至新水平。显示手术治疗在前期(术后1 d)能明显减轻原有血栓病变，而手术治疗后期(术后7 d)随着血管内皮细胞损伤、血小板被激活及凝血机制的作用，使此时机体处于高凝状态和纤溶低下状态，有形成新血栓的倾向，并与原有的血栓病变相叠加，形成术后再狭窄危险性增加，此时应加强抗血小板、抗凝药物的使用;进一步研究显示，经典的血栓形成指标D-dimer在术后各期与TPP有良好的正相关关系;Logistic回归分析显示高血压、糖尿病、吸烟是病例组血栓形成的危险因素，术后各观察期TPP，D-dimer均为独立的血栓病变危险因子，并通过ROC曲线分析各危险因素表明，TPP对CABG术后血栓病变程度有较高的诊断价值;9例重新入院的不良事件应用COX回归分析，显示TPP对术后不良事件无预示作用，但术后1 d的MPV和术后3 d的PDW成为患者不良事件的预后指标。

严重冠心病(急性心肌梗死、心绞痛、急性冠脉综合征)血栓病变已形成，而CABG手术只能减轻血栓病变，不能完全消除，甚至在某些情况下，会加重血栓病变的程度。本文提示临床在抗血小板聚集、抗凝药物治疗的同时，应关注血栓病变、甚至再狭窄危险因素的变化，如TPP，D-dimer等。虽然本文的研究支持TPP为CABG术后血栓病变的危险因素，但其对术后不良事件无预测作用。本文研究病例数较少，可能有一定的局限性，尚需进一步完善和加深研究。

1 季 军，张浩伟，张宗久，等.转染组织型纤溶酶原激活物基因质粒预防狗冠脉搭桥术吻合口在狭窄〔J〕.中国现代医学杂志，2007;17(14):1683-6.

2 Goldman S，Zadina K，Moritz T，et al.Long-term patency of saphenous vein and left internal mammary artery grafts after coronary artery bypass surgery:results from a Department of Veterans Affairs Cooperative Study〔J〕.J Am Coll Cardiol，2004;44(11):2149-56.

3 Ranjan AK，Kumar U，Hardikar AA，et al.Human blood vessel-derived endothelial progenitors for endothelialization of small diameter vascular prosthesis〔J〕.PLoS One，2009;4(11):e7718.

4 Mega JL，Morrow DA，de Lemos JA，et al.Thrombus precursor protein and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes〔J〕.J Am Coll Cardiol，2008;51(25):2422-9.

5 刘军锋，吴 燕，贾克刚，等.血栓前体蛋白在血栓类疾病中的研究现状〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2010;12(8):760-1.