中医外治疗法与内治疗法治疗乳腺增生症疗效差异的meta分析

刘玉斌 李德辉 张素燚 谭碧珠 叶仲秋 马凯敏 廖 锐 马 民

(暨南大学医学院，广东 广州 510632)

乳腺增生症是乳腺导管和小叶在结构上的退行性和进行性变化，属于中医“乳癖”的范畴。其发病率占育龄妇女的40%，占全部乳房疾病的75%〔1〕。随着生活节奏加快，其发病率有上升趋势〔2〕。有一定的恶变倾向，是乳腺癌的高危因素之一。中医药对乳腺增生症患者的治疗有明显优势，然而对于外治疗法与内治疗法的疗效报道并不一致，本文对中医外治疗法与内治疗法在乳腺增生症患者中的疗效是否有差异meta分析，以期中医药对乳腺增生症的疗效做出客观，可信的评价。

1 研究资料与方法

1.1 资料来源 中国生物医学文献数据库(CBM网络版1990-2012/4)、中国医学科普文献数据库(1990-2012/4)，北京协和医学院博硕学位论文库(1990-2012/4)，中国学术文献网络出版总库(CNKI 1990-2012/4)，维普期刊数据库(1990-2012/4)各库交叉检索，以免遗漏。以“乳腺增生”为关键词，二次检索“外治”，再筛选出提及“随机分组”的文献。所有文献均为国内外专业杂志公开发表的文献。

1.2 纳入标准

1.2.1 文献类型 文献必须是随机对照试验(RCT)，无论采用盲法与否，语言仅限于中英文。

1.2.2 研究对象 纳入患者的诊断根据国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》(ZY/TO01.2-94)制定。

1.2.3 疗效评价标准 临床痊愈:肿块消失，乳痛消失;显效:肿块缩小或数量减少＞1/2，乳痛明显减轻，偶有痛感，或仅有轻触痛;好转:肿块缩小或数量减少但＜1/2，乳房疼痛及触痛均有所减轻;无效:肿块无变化或增大、而乳痛无明显减轻，或单纯乳痛缓解而肿块无缩小。研究有效率时将疗效标准判定为有效(治愈，显效，好转)和无效两种，研究治愈率时将资料判定为治愈和未治愈两种，分别将资料转化为二分类资料。

1.2.4 治则文献 中外治组限于干预措施为包括外敷，针灸，埋线等外治疗法，内治组干预措施为口服中药或中成药。

1.3 排除标准 ①文献未设对照;②外治组干预措施除外治疗法外还使用口服某中药汤剂或胶囊等，内治组使用安慰剂，西药等非口服中药汤剂或中成药等;③文献试验设计本身不严谨以及统计方法不当;④重复发表的文献。

1.4 质量评价与资料提取 严格按照纳入标准和排除标准筛选文献，对符合标准的文献由两名研究者独立进行质量评价和资料提取，并进行交叉核对，如有分歧则通过讨论或由第3位研究者协助解决。方法学质量评价采用Cochrane4.12RCT的5条评价标准，主要包括以下内容:① 是否采用随机分配方法，分配方法是否正确;②是否进行分配隐藏，是否描述了隐藏的方法;③是否采用盲法;④是否存在失访和退出，如有，是否进行了意向性治疗分析;⑤基线的可比性。完全满足以上5条质量标准，发生各种偏倚的可能性最小，为A级;部分满足以上质量标准者，发生各种偏倚的可能性为中度，为B级;完全不满足以上质量标准者，发生各种偏倚的可能性为高度，为C级。

1.5 统计学处理 应用RevMan Manager 5.1软件对资料进行合并及异质性检验。检验统计量为P值，P＞0.05为异质性无统计学意义，采用固定效应模型，P≤0.05为异质性有统计学意义，采用随机效应模型。计算相对危险度(RR)值及95%可信区间(95%CI)。对潜在的发表偏倚采用漏斗图进行分析，若图形对称，说明不存在发表偏倚，若图形不对称，提示存在发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果及资料的一般情况 中国知网学术总库二次检索后共检出41篇文章，维普期刊数据库二次检索后共84篇文章，中国医学出版文献系统(包括中国生物医学文献数据库、中国医学科普文献数据库、北京协和医学院博硕学位论文库)二次检索共检出139篇文章，然后阅读文章题目及摘要，选择中医外治疗法和中医内治疗法作为对照，然后进行全文阅读，质量评价后进一步按纳入和排除标准最终纳入研究的文献共11篇，共1 806例患者被随机分配到中医外治疗法组与内治疗法组，其中外治疗法组有1 083例，内治疗法组有723例，其中可提取8篇根据治愈率判定疗效，纳入文献的基本情况见表1。

表1 纳入文献研究基本情况及方法学质量评价

2.2 统计学分析

2.2.1 中医外治疗法与内治疗法对乳腺增生症患者随机对照试验的有效率 meta分析结果见图1，11项研究的异质性检验:χ2=11.49，I2=13%，P=0.32 ＞0.05，说明各研究之间不存在异质性，可采用固定效应模式进行meta分析，合并RR值为1.08，95%CI为1.03 ～1.13，P=0.000 5，差异有统计学意义，提示中医外治疗法治疗乳腺增生症的有效率较内治疗法为好。漏斗图显示所纳入文献无偏倚，见图2。

图1 中医外治法与内治法对乳腺增生症患者有效率比较

图2 中医外治疗法与内治疗法有效率比较漏斗图

2.2.2 中医外治疗法与内治疗法对乳腺增生症患者随机对照实验治愈率 meta分析的结果，见图3，11项所纳入的文献中8项涉及乳腺增生症的治愈率，8项文献对乳腺增生症治愈率研究的异质性检验 χ2=7.26，I2=4%，P=0.40＞0.05，说明各研究之间不存在异质性，亦可采用固定效应模式进行meta分析，合并 RR 值为1.53，95%CI为1.30～1.79，P=0.000 01，差异有统计学意义，提示中医外治疗法治疗乳腺增生症的治愈率较内治疗法好。漏斗图显示所纳入文献无明显偏倚，见图4。体的随机方法，仅有2篇提及随机分组的方法，1篇按照开信封法简答随机数字法〔8〕，另一篇是按照就诊顺序随机分组〔11〕。其中有10篇提到患者年龄，肿块，性别，患病时间无显著差异，具有可比性，只有1篇未提到〔12〕。纳入的所有研究比较临床疗效的有效率及治愈率时，6篇文献疗效判定标准主观性较强，缺少客观性判断指标，4 篇通过积分改变判定〔6，8，9，12〕，1 篇文献比较血清雌二醇的影响〔8〕。其中有1篇文献比较证型，轻中重型与疗效的关系〔4〕，1 篇报道红外线扫描分析〔7〕。

图3 中医外治疗法与内治疗法治愈率比较的森林图

本系统评价结果表明外治疗法对乳腺增生症患者的有效率及治愈率优于内治疗法。虽然目前临床资料证明有统计学意义，但由于上述问题的存在，下定结论仍需谨慎，还应进行严谨的、多中心、大样本的随机双盲对照试验，以提供更具说服力的证据。

图4 中医外治疗法与内治疗法治愈率比较的漏斗图

3 讨论

大量研究表明，中医药在治疗乳腺增生症方面有独特的优势，然而大多数研究者通过口服中药来辨证治疗乳腺增生症，而通过外治疗法治疗乳腺增生症的研究相对较少，对于两者的差异研究更少，本文对两者的疗效进行meta分析。虽然meta分析有它科学、合理的一面，但也存在着不少局限与问题。meta分析属于描述性二次分析，存在混杂偏倚、文献报道偏倚以及分析方法本身的一些缺点，在医学科研中应该正确认识和合理应用 meta分析〔14〕。

在本系统评价中，由于纳入研究试验的质量偏低，所有RCT试验对分类隐藏方法，盲法，退出与失访均未描述，亦未提及ITT分析情况。虽然均提及“随机”字眼，其中9篇未描述具

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