芪苈强心胶囊对慢性心力衰竭患者醛固酮水平和心功能的干预作用

张 杰 (长春中医药大学，吉林 长春 130000)

心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。心力衰竭通常是在心肌细胞坏死、功能丧失、心室重构或多种因素共同作用下引发，出现能量利用异常、缺血和神经内分泌紊乱等重要病理环节〔1〕。其中，醛固酮是肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的主要效应分子，不仅具有明显的水钠潴留特性，促进水肿的发展;更为重要的是，能够改变心肌的结构和功能，与心室重构关系密切〔2〕。笔者对慢性心衰患者在常规基础治疗的同时加用芪苈强心胶囊，观察其对血浆醛固酮水平和心功能的干预作用。

1 材料与方法

1.1 病例选择 选择2010年9月至2012年9月期间长春中医药大学附属医院心内科住院治疗的慢性心力衰竭患者共64例。其中，男性50例，女性14例;年龄42～79〔平均(63.1±15.5)〕岁;基础病为冠心病40例，高血压24例;入选患者均符合纳入标准和排除标准。纳入标准:(1)符合心力衰竭的Framingham诊断标准，病史超过6个月，入选时尚未接受正规的基础治疗;(2)心功能(NYHA)分级Ⅱ～Ⅳ级，左室射血分数(LVEF)≤45%。排除标准:(1)严重肝肾功能不全;(2)高血钾;(3)不稳定心绞痛;(4)Ⅰ型糖尿病患者;(5)急性心肌梗死30 d以内;(6)服用非甾体类抗炎药物、类固醇激素类药物;(7)罹患其他危及生命的严重疾病。

1.2 方法 所有入选患者均接受规范的基础治疗，包括利尿剂(呋塞米)、地高辛、ACEI(依那普利或福辛普利)或ARB(坎地沙坦)、β受体阻断剂(琥珀酸美托洛尔或卡维地洛)和醛固酮受体拮抗剂螺内酯(均为20 mg/d);在此基础上，将入选病例随机分为治疗组(32例)，在基础治疗同时加用芪苈强心胶囊(石家庄以岭药业股份有限公司生产)1.2 g，每日3次;对照组(32例)，仅接受基础治疗。通过组间均衡性检验，两组间基础情况无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 标本采集与检测方法 入选患者均在开始治疗(基线)和治疗2个月后采集肘正中静脉血，采用电化学发光免疫技术测定血浆氮端B型利钠肽(NT-BNP)片段;放射免疫法测定血浆醛固酮;采血均在清晨8时，空腹12 h以上，平卧休息至少15 min后。同时，入选患者均接受心脏彩超检查，测定LVEF。

1.4 统计学分析 运用SPSS18.0统计软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验;计量资料采用±s表示，数据呈正态分布时，采用t检验;数据呈非正态分布时，采用非参数检验。

2 结果

2.1 血浆醛固酮NFBNP水平的变化 基线时，两组的血浆醛固酮NFBNP水平无显著差异(P＞0.05);治疗2个月后，治疗组和对照组的血浆醛固酮NFBNP水平较基线明显下降(P＜0.05);两组间比较，治疗组明显优于对照组(P＜0.05)，见表1。

2.2 LVEF值的变化 基线时两组患者的LVEF值无显著差异(P＞0.05);治疗2个月后，两组的LVEF值较之基线水平均明显增加(P＜0.05);治疗组LVEF值的升高似更显著，但两组间无统计学差异(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者血浆醛固酮、NT-BNP水平及LVEF值的变化(±s，n=32)

表1 两组患者血浆醛固酮、NT-BNP水平及LVEF值的变化(±s，n=32)

与基线比较:1)P＜0.05;与对照组比较:2)P＜0.05

LVEF对照组 基线组别 血浆醛固酮(pmol/L)血浆NT-BNP(ng/L)444.65±179.36 4 605±680 0.38±0.04 2个月 270.04±112.421) 3 211±5401) 0.40±0.031)治疗组 基线 462.25±200.06 4 865±710 0.38±0.03 2个月 221.49±108.191)2) 2 751±3901)2) 0.41±0.021)

3 讨论

心力衰竭时机体处于低心排血量状态，RAAS被诱导激活，与激活的肾上腺素神经-肾上腺髓质系统一起维持动脉压，造成水钠潴留。RAAS的活化不仅增加血管紧张素Ⅱ的生成，还导致肾上腺皮质醛固酮分泌的增加。研究表明，醛固酮除了增加水钠潴留之外，更为重要的是能够直接对血管和心肌产生负性作用，促使其肥厚和纤维化，从而加重血管顺应性的下降和心室舒张功能不全〔3〕。醛固酮对心血管系统的直接作用可能参与心肌组织的炎症反应和氧化应激损伤;基础实验发现心肌细胞选择性醛固酮受体活性增加的转基因小鼠更容易出现心肌肥厚和间质纤维化，因而导致进行性的左室扩大和心力衰竭〔4〕。临床研究表明，运用醛固酮受体拮抗剂依普利酮或螺内酯治疗，可以改善慢性心力衰竭患者的收缩功能不全，提高其生存率;但是二者并不能减少醛固酮的产生〔5〕。目前，根据醛固酮产生于RAAS激活这一原理，在心衰治疗中十分强调血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)的运用，二者分别通过减少血管紧张素Ⅱ的生成或者降低血管紧张素Ⅱ的作用，以减少肾上腺皮质醛固酮的分泌。因此，在心力衰竭的治疗过程中，动态监测血浆醛固酮水平，并有效干预，对于阻断醛固酮恶化心衰的机制，改善心功能及预后都有着重要的作用。

血浆NT-BNP水平和LVEF值均是心力衰竭患者心血管死亡率和心功能程度的独立预测因子〔6〕。NT-BNP的分泌受心房充盈压的影响较小，能更好地反映心肌疾病的程度;并且通过测定血浆NT-BNP水平变化还能够反映心衰药物治疗的疗效〔7〕。LVEF值被定义为左室每搏输出量与舒张末期容积的比率，在临床上被广泛应用;其概念简单、测定容易、可重复性好，并且可用多种影像学技术测定，具有很强的临床实用性。LVEF值对一系列心脏疾病都具有短期和长期的预测价值，由于其受到心率、收缩同步性以及前后负荷的影响，因此是一项评价心功能的综合性指标〔8〕。

中医络病学理论认为，心力衰竭的发生源于心气亏虚，阳微阴玄，血运无力，络脉瘀阻，津液失运，聚湿为水而累及全身脏腑的病变。心气亏虚是慢性心力衰竭发生的根本病机，络脉瘀阻则是其中心环节，而津液不循脉络运行，渗出脉外生成水湿则是其发展恶化的结果〔9〕。因此中医治疗慢性心力衰竭应以益气升阳，活血利水为主要治则，方可扭转病势，改善预后。芪苈强心胶囊主要由黄芪、附子、丹参、葶苈子、人参、红花、泽泻、香加皮、玉竹、陈皮和桂枝等药物组成;其以益气温阳药物为治络强心之本，辅以活血通络药物，使气旺血行络通，阻断血瘀阻络的中心病理环节，兼利水消肿以治其标。临床药理研究表明，芪苈强心胶囊能够增加心肌收缩力、心输出量和肾血流量，改善血流动力学指标，缓解症状，明显阻抑心室壁和室间隔厚度的增加，减轻心室重塑，改善心力衰竭的生物学基础〔10〕。本研究表明，采用中西医结合的治疗方式，在强调基础治疗的同时，加用芪苈强心胶囊能够更进一步改善心功能和预后，降低血浆NT-BNP水平，升高LVEF值;并且该作用可能与降低肾上腺皮质的醛固酮生成关系密切。

综上所述，芪苈强心胶囊显著增强慢性心力衰竭患者的心脏收缩和舒张功能，提高患者的生活质量，明显改善心悸气短、畏寒肢冷、面浮肢肿、倦怠乏力等中医证候特征。采用中西医结合的治疗方式，既能够体现出联合用药的治疗特色，又能发挥中药复方多环节、多途径、多靶点的治疗优势。

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6 De Antonio M，Lupon J，Galan A，et al.Combined use of high-sensitivity cardiac troponin T and N-terminal pro-B type natriuretic peptide improves measurements of performance over established mortality risk factors in chronic heart failure〔J〕.Am Heart J，2012;163(5):821-8.

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8 Liu DP，Wang F，Zeng XZ，et al.Clinical characteristics and prognosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction in elderly patients〔J〕.Chin Med J(Engl)，2012;125(16):2853-7.

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10 郑偕和，孙 利，孙兰军，等.强心力胶囊结合西药治疗慢性心力衰竭46例临床疗效观察〔J〕.北京中医，2006;25(3):190-1.