充血性心力衰竭伴发情绪障碍103例

王一波 曾 军 秦晓云 刘 悦 孙立民 金美玲 (上海市黄浦区中心医院心内科，上海 200002)

心血管疾病具有较高的焦虑和抑郁流行情况。情绪障碍在充血性心力衰竭(CHF)患者中的流行病学调查国外有所报道〔1〕，但国人研究没有很多有效的数据。本研究特对此进行临床观察和研究，探讨情绪障碍与CHF的相关性，并探讨其影响因素及可能机制。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2008年4月至2010年10月因各种心脏病入住我科的CHF患者共103例，其中男49例，女54例，年龄(75.74±8.65)岁。其中冠心病92例，瓣膜性心脏病5例，扩张性心肌病3例，高血压性心脏病3例。平均 LVEF=(59.57±7.80)%。除外意识障碍和住院期死亡病例。对照组选择同期103名健康体检人群(包括男49例，女54例)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况 了解患者病程(以5年为界区分病程长短)、伴发房颤情况、心功能〔根据纽约心脏病学会心功能分级(NYHA)标准〔2〕分Ⅱ～Ⅳ级〕以及CHF治疗用药(CHF基本药物治疗包括ACEI、β受体阻滞剂、洋地黄、利尿剂、硝酸酯类)情况。

1.2.2 检测方法 采用Zung氏抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)评定患者的情绪状态，表格由评定对象自行填写，在自评者评定以前，让他把整个量表的填写方法及每条问题的涵义都弄明白，然后做出独立的、不受任何人影响的自我评定。如果患者文化程度太低，不能理解或看不懂问题内容，由经过培训的工作人员逐条念给他听，让评定者作出评定。

1.2.3 评定标准 20个项目各项分数相加所得粗分×1.25后取其整数部分得到标准总分。SDS标准分为53分，SAS标准分为50 分〔3〕。

1.2.4 彩色超声心动图检查 受检者接受HP77030A1000型彩色多普勒超声诊断仪检查，探头频率2.0～2.5 MHz，以左室腱索水平为标准区，同步描记心电图，根据Simpson原理测定左室射血分数(LVEF)。

1.3 统计学处理 用SPSS13.0软件包进行分析。计量资料以±s表示，进行t检验，计数资料进行χ2检验。

2 结果

2.1 情绪障碍发生情况 103例不同病因的CHF患者合并抑郁障碍的有75例，发病率为72.82%。CHF患者合并焦虑障碍的有35例，发病率为33.98%。CHF患者合并抑郁焦虑共病的有23例，发病率为22.33%。

2.2 CHF患者伴发情绪障碍分值与健康体检人群组比较

CHF患者的SDS、SAS评分为(56.94±10.17)、(49.02±8.08)分，均显著高于对照组(41.88±10.57)、(33.80±5.90)分(P＜0.01)提示CHF患者有明显抑郁、焦虑的情绪障碍。

2.3 不同特征CHF患者间伴发抑郁、焦虑障碍比较

2.3.1 对不同性别、病程和伴发房颤情况 CHF患者伴发抑郁障碍在性别和伴发房颤时无显著差异，在伴发焦虑障碍时，女性高于男性(P＜0.05)，伴发房颤者高于不伴发者(P＜0.05);以5年为界，病程长的伴发抑郁障碍高于病程短的(P＜0.05)，伴发焦虑障碍时无显著差异;以LVEF为0.45为界，心功能低下者伴发抑郁障碍高于心功能较高者(P＜0.05)，伴发焦虑障碍时无显著差异。见表1。

表1 不同性别、病程和伴发房颤的CHF患者伴发情绪障碍情况(±s，分)

表1 不同性别、病程和伴发房颤的CHF患者伴发情绪障碍情况(±s，分)

不同特征组间比较:1)P＜0.05

临床特征 n SDS SAS女性 54 56.12±9.88 50.70±8.631)男性 49 57.83±10.52 47.16±7.07病程≥5年 74 60.77±7.201) 48.41±7.87病程＜5年 29 47.12±10.22 50.55±8.56伴发房颤 43 58.20±10.64 53.60±8.601)不伴发房颤 60 56.03±9.82 45.73±5.83 LVEF≤0.45 27 60.70±10.541) 48.85±7.23 LVEF＞0.45 76 55.61±9.77 49.07±8.41

2.3.2 不同心功能CHF患者间比较 见表2。CHF患者不同心功能级别时，随着心功能级别越高，分值越高，伴发抑郁障碍严重，NYHAⅣ级最高(P＜0.05)，NYHAⅢ级次之(P＜0.01)，NYHAⅡ级最低;伴发焦虑障碍时NYHAⅣ级分值最高(P＜0.05)，其余心功能无差异。

表2 不同心功能CHF患者伴发情绪障碍情况(±s，分)

表2 不同心功能CHF患者伴发情绪障碍情况(±s，分)

与NYHAⅡ级比较:1)P＜0.05，2)P＜0.01

心功能分级 n SDS SAS NYHAⅡ级31 52.32±10.45 47.58±7.66 NYHAⅢ级 46 57.63±8.081) 48.17±8.31 NYHAⅣ级 26 61.23±11.292) 52.23±7.571)

2.3.3 对CHF用药情况比较 CHF患者使用药物中以使用β受体阻滞剂时伴发抑郁障碍高于不使用该药者(P＜0.05)，焦虑障碍研究无差异;其余药物如ACEI、洋地黄、利尿剂、硝酸酯类药物在抑郁焦虑障碍研究均无明显差异。见表3。

表3 CHF患者用药情况比较(±s)

表3 CHF患者用药情况比较(±s)

不同特征组间比较:1)P＜0.05

SDS SAS使用β受体阻滞剂 54 61.24±8.011)用药情况 n 66 57.21±10.12 48.8±7.94 48.22±7.17无49 52.20±10.28 49.90±8.98使用ACEI 58 57.10±11.70 49.55±7.50无45 56.80±7.98 48.33±8.82使用洋地黄 34 58.60±9.34 47.18±7.06无79 56.10±10.50 49.93±8.44使用利尿剂 34 56.40±11.50 49.76±9.15无79 57.20±9.56 48.65±7.55使用硝酸酯 37 56.46±10.40 49.41±8.42无

3 讨论

焦虑和抑郁症状是CHF是常见的情绪障碍。但目前在综合性医院中，绝大部分躯体疾病背景下的情绪障碍未获得及时的诊断和治疗，临床医师对情绪障碍正确判读率低，而且情绪障碍症状复杂，部分患者以各种躯体症状为主要或特殊主诉，对此类患者，躯体不适往往引起临床医师注意，而忽视心理、情绪方面的变化，由此导致症状加重或复杂化，造成治疗方面的困难。本研究所采用的Zung氏自评量表可以很好的用于非精神专科研究评价心衰患者精神问题，有研究认为Zung量表评价特异性较好，更适合应用于临床诊断〔3〕。

CHF患者伴发情绪障碍发生机制尚不清楚，可能与遗传、生化、生理和社会等多因素相关。神经生化、神经内分泌和神经解剖进展有助于解释生物学机制如下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感神经系统功能过度激活，增加心律失常和心脏性猝死〔4〕;心率变异性降低，表现在CHF伴发情绪障碍时，自主神经对心脏调节功能障碍更严重〔5〕;对心理应激反应后的心肌缺血与心室不稳定;血小板受体和(或)反应性的改变;以及神经内分泌及细胞因子的过度激活〔6〕等相关。

本研究试图通过不同特征CHF患者比较研究探讨情绪障碍与慢性充血性心力衰竭的相关性，并探讨其影响因素及可能机制。在女性患者、房颤伴发时焦虑障碍发生情况较高。但是病程＞5年者和LVEF≤0.45特别易发生抑郁情绪障碍。可能因为:①漫长的病程使患者长期处于慢性疾病状态，而CHF这种疾病类型与疾病负担之间的关系加重了患者的心理反应;②心功能低下，特别是LVEF≤0.45，使得活动受限，致使患者情绪低沉，而其他脏器功能减退所伴有倦怠、疲乏、食欲减退、睡眠障碍等，往往使患者对自身疾病过度焦虑、担忧、失望、悲观而加重情绪障碍;③有文献报道用于心血管系统药物，包括钙通道阻滞剂，β受体阻滞剂、ACEI可增加抑郁症的危险性〔7〕。本文发现β受体阻滞剂在CHF治疗上与抑郁障碍有一定的影响(P＜0.05);④CHF降低了患者的生活质量〔8〕，如活动受限、性功能障碍亦可成CHF伴发情绪障碍的高危因素〔9〕;⑤高龄，本研究病人平均年龄(75.74±8.65)岁。由于患病老人所处社会环境、生理状况，其本身也是情绪障碍的高发人群;⑥CHF的不良预后及较高猝死率引起患者的极度恐惧和不安，其恐惧于心脏性猝死。

作者认为由于情绪障碍与躯体疾病之间可产生交互影响，除了一般的健康教育、心理疏导以及进行必要合理的内科治疗外，还应提高认识，加强心理治疗。心内科医师作为CHF首诊医师如果掌握相关心理学知识，掌握操作会谈技巧，会比专科医师更值得病人信赖。同时加用药物给予适当干预，以便更好促进疾病的转归，改善预后，同时也减少患者住院时间及住院次数，节省医疗费用，无论对个人、医院还是社会均能获得较大经济效益。

1 Corvera-Tindel T，Doering LV，Roper J，et al.Emotional functioning drives quality of life in men with heart failure〔J〕.Prog Cardiovasc Nurs，2009;24(1):2-11.

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3 张 健，刘萍萍，吕 蓉，等.比较不同量表评价心力衰竭与非心力衰竭患者焦虑/抑郁的初步研究〔J〕.中国循环杂志，2008;23(2):120-2.

4 井海云.急性心肌梗死患者抗焦虑抑郁治疗的临床观察〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2007;10(2):89-90.

5 李 楠.心力衰竭伴抑郁焦虑症临床特点探讨〔J〕.中国误诊学杂志，2009;13(9):3089.

6 黄红漫.慢性心力衰竭的抑郁与神经内分泌因子〔J〕.心血管病学进展(增刊)，2004:109-11.

7 Rathman W.Cardiovascular drug prescriptions and risk of depression in diabetic patients〔J〕.J Clin Epidemiol，1999;52(11):1103.

8 郑胜永.抑郁对慢性充血性心力衰竭的影响〔J〕.国外医学心血管分册，2004;31(3):161-2.

9 Talbot F，Nouwen A.Relations of diabetes instusiveness and personal control to symptoms of depression among adults with diabetes〔J〕.Health Psychol，1999;15:1631.