进展性脑梗死的影响因素

杨秀平 袁建新 何洪涛 倪立新 薛 飞 (开滦总医院神经内科，河北 唐山 063000)

进展性脑梗死是指缺血性卒中发病后神经功能缺失症状较轻微，但呈进行性加重，在48 h、甚至7 d内仍不断进展，直至出现较严重的神经功能缺损，其发病率占脑梗死患者的26%～43%〔1〕，致残率和致死率较高，属难治性脑血管病，本文对本院收治的进展性脑梗死患者的临床资料进行分析，探讨其影响因素，以便早期采取行之有效的治疗措施。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2007年6月至2009年6月住院的急性期脑梗死患者共200例，根据入院时和发病第7天卒中量表(NIHSS)评分分为进展组、稳定组，其中进展组患者131例，男性76例，女性55例，平均年龄(62.84±10.85)岁，稳定组患者69例，男40例，女29例，平均年龄(63.47±10.68)岁，两组患者年龄、性别差异无统计学意义(t=0.406，P=0.685;χ2=0.000，P=0.995)。脑梗死患者纳入标准:①发病24 h内入院;②年龄＞18岁;③诊断符合中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准，并经头颅CT和/或核磁检查证实;④于入院时和发病第7天进行美国国立卫生研究院NIHSS评分，以NIHSS增加3分或以上，头颅CT复查排除梗死后出血及其他血管发生新的梗死，即可诊断为进展性脑梗死〔2〕。收集患者的一般资料，包括:年龄、性别，并与对照组比较。

1.2 观察指标 包括所有入组患者吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史、短暂性脑缺血发作史，不同OCSP分型(完全前循环梗死、部分前循环梗死、腔隙性脑梗死、后循环梗死)、颈总及颈内动脉系统斑块(不稳定斑块)，并与对照组进行比较，进行单因素分析。对于单因素分析中有意义的因素，引入条件Logistic回归模型中进行分析，找出影响进展性脑梗死患者的独立危险因素。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件;计量资料以±s表示，两组比较行独立样本的t检验;计数资料比较行χ2检验;两变量之间的相关关系采用简单相关分析;多因素分析采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1 进展组与稳定组比较 在吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、短暂性脑缺血发作史、斑块性质(软)方面比较，差异有统计学意义(P＜0.05);在完全前循环脑梗死方面比较，差异有统计学意义(P＜0.05);在部分前循环、腔隙性脑梗死、后循环脑梗死方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 进展组与稳定组各项观察指标比较(n)

2.2 进展组与稳定组脑梗死患者影响因素的多因素Logistic回归分析 将吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、短暂性脑缺血发作史、斑块性质(不稳定斑块)及完全前循环梗死6个单因素分析中有意义的因素，引入条件Logistic回归模型中进行分析，结果发现吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、短暂性脑缺血发作史、斑块性质(不稳定斑块)与进展性脑梗死的联系有统计学意义;完全前循环梗死与进展性脑梗死的联系无统计学意义。见表2。进展组与稳定组比较:在吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、短暂性脑缺血发作史、斑块性质(不稳定斑块)方面比较，为差异有统计学意义(P＜0.05);在完全前循环梗死方面比较，差异无统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组脑梗死患者影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 高血压与梗死进展 脑梗死合并高血压患者易发生进展的原因，多数学者认为是与发病后血管调节功能障碍及不适当的降压治疗引起血压下降有关。因为长期高血压的患者大部分存在颅内动脉硬化，尤其是主干血管，其远端血流原本灌注不佳，血压略有下降时血流动力学就会发生显著的变化，导致远端血液供应更加减少，加之侧支循环建立困难，加重半暗带区的缺血，因而临床症状反而会进行性加重，发展成进展性脑梗死，特别是脉压小的患者。王洪新的研究表明合并高血压的进展性脑梗死患者多具有病程长、发病后血压较平时低、脉压小的特点〔3〕，Gandre报道发病后36 h内收缩压每增加2.5 kPa，脑卒中进展的危险性下降66%〔4〕。

3.2 血糖与梗死进展 糖尿病作为脑卒中的独立危险因素，已经众所周知，而糖尿病本身亦可加重脑梗死，也已被多数学者所接受，本研究中糖尿病亦作为进展性脑梗死的独立危险因素，与文献报道相似。分析其发病机制:长期糖尿病使脑血管发生弥漫性改变，动脉弹性减低，血液灌注减少，同时糖尿病容易出现血浆黏度改变，纤维蛋白原增加，红细胞变形能力减退，使脑梗死加重。近年来国内外学者报道在超负荷血糖的条件下，机体血管内皮细胞间黏附分子(ICAM-1)的表达及血清可溶性细胞间黏附分子(SICAM-1)的含量增加，并引起广泛的微血管损伤，而导致糖尿病腔系性脑梗死的发生，而多发腔隙性脑梗死所致的脑组织缺血反而进一步促进ICAM-1的表达，从而形成了一个恶性循环，最终导致更严重缺血性脑血管病的发生〔5〕。此外，合并糖尿病的脑梗死患者大多应用降糖药物，当梗死发生后，患者进食减少，降糖药物剂量未能及时调整，短期内血糖下降过快，容易诱发脑水肿，加重神经功能损害。

3.3 不同OCSP分型与梗死进展 既往研究报道，在脑梗死患者中，完全前循环脑梗死患者较易进展，其原因还不完全清楚，可能与不同类型脑梗死患者发病的病理基础及受累的血管不同有关。完全前循环梗死患者的病因机制中60%以上病例是心源性栓子，仅20%病例是因大动脉粥样硬化栓子所致，而部分前循环梗死患者中二者比例无显著性差异〔6〕，而心脏来源的栓子通常比动脉来源的栓子大，因此更易发展成进展性脑梗死。其次，完全前循环梗死患者中，其闭塞的血管较大，侧支循环代偿差，闭塞的血管不容易自行复通，绝大多数梗死面积大，因而更易发展成进展性脑梗死，在本研究单因素分析中，梗死组与进展性梗死组差异有统计学意义，但引入多因素分析中，二组间的差异无统计学意义，分析其原因可能与样本量小、信息偏倚有关。

3.4 斑块性质与梗死进展 动脉粥样硬化结构、组成、性质与脑梗死的发生、发展关系密切。本研究提示动脉粥样硬化不稳定斑块也即易损斑块和梗死进展相关。究其机制与易损斑块的病理学特点有关。易损斑块包括大的非均一性坏死脂质核心、纤维帽较薄、斑块内巨噬细胞浸润和斑块表面不规则，血管正向重构、斑块内出血、血流严重紊乱等〔7，8〕，导致血管壁的完整性受损，如果软斑继续脱落则会再次诱发新的卒中事件，从而造成梗死进展。

进展性脑梗死的发生是多种因素、多种机制共同作用的结果。正是通过对梗死进展机制的探讨，我们可以告知患者，戒烟、戒酒，监测、控制血压、血糖水平，定期复查颈部彩超，了解斑块性质，并对于易损斑块及时行稳定斑块治疗，可以降低卒中的发生率及进展程度，改善患者神经功能，提高患者生活质量。

1 秦洁行，苗 玲.进展性脑梗死的相关因素〔J〕.中国临床康复，2005;9(33):114-6.

2 冯 远，郑自龙.进展性脑梗死的病因、危险因素及临床特点分析〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2009;12(4):39.

3 王洪新.进展性脑卒中的多因素分析〔J〕.医师进修杂志，2005;28:88-9.

4 Grade B，Lassen NA.Apoplexy with rapidly deteriorating symptoms stroke in progression，hemodynamic and clinical aspects〔J〕.Ugeskr Laeger，1995;157(30):4234-9.

5 Yamamoto H，Bogousslavsky J，Van Melle G.Different predictors of neurological worsening in different causes of stroke〔J〕.Arch Neurol，1998;55(4):481-6.

6 Tei H，Uchiyama S，Koshimizu K，et al.Correlation between symptomatic radiological and etiological diagnosis in actue ischemic stroke〔J〕.Acta Neurol Scand，1999;99:192-5.

7 Boyle JJ.Macrophage activation in atherosclerosis:pathogenesis and pharmacology of plaque rupture〔J〕.Curr Vasc Phamacol，2005;3(1):63-8.

8 Egido JA.Benefits of modifying the predictive factors of stroke recurrence〔J〕.Cerebrovasc Dis，2005;20(supp1 2):84-90.