做强基础管理提升医疗质量监控水平——沈阳市“三库两制一系统”管理体系效能分析

韩春丽 马 凝 刘 彤

（沈阳市社会医疗保险管理局 沈阳 110031）

医疗保险的医疗质量是老百姓最关心的问题，也是建设质量医保的核心问题。那么，怎样才能让医疗服务提供方主动改进服务、不断提升医疗质量呢？沈阳市以提升监管水平为切入点，建立起“三库两制一系统”基础管理体系，对定点医疗机构的医疗行为和医疗费用进行标准化、规范化、系统化、公开化监控，初步形成具有沈阳医保特色的定点医疗服务管理机制，收到医保监管水平、医保医疗质量、基金可持续发展“三提升”的良好效果。

1 强监管必强基础

医保监管是规范医疗保险医疗服务行为和建设质量医保的一个关键环节。强监管必须先强基础管理。做强基础管理，一是要立制求强，即实行制度化监管、社会化监督；二是要以精求强，即实现用数据说话、用指标管理，力求精确化、精细化；三是要以优求强，即实现监控管理信息化、智能化，提高管理服务效率和水平，降低行政成本，提升防控骗保、过度医疗等投机行为的效果，确保基金使用安全；四是要以深求强，即深化监管重点，延伸到医师的医疗服务行为。

基于上述思路，沈阳市从医保药品、诊疗项目及病种等三个目录的基础管理着手，历经5年契而不舍的努力探索，建立起“三库两制一系统”基础管理体系，即病种编码库、药品库、医用材料库；医保医师备案管理制度、住院费用指标控制和评定制度；标准化病历审核监控系统。

2 强基础的主要做法

2.1 以管理信息数据为手段，建立医保病种编码库

将国际通用的ICD病种编码与具体实际相结合，自主研发出沈阳市医疗保险ICD病种编码，收录主码10723 条，手术码4338 条，识别码108 条，并于2009年开始在所有定点医疗机构启用实施。病种编码的统一使用和标准化管理，为医疗服务监控、结算管理、费用公示、指标评定以及深层次数据统计分析等，提供了可靠的信息和数据支持。

2.2 以控制医药费用为根本，建立标准化药品库

标准化药品数据库共收录药品信息41188 条，并在全市定点医院运行。新编码药品库实现了一药一码、同药同待遇、限制用药程序化、药品信息动态维护，并为搭建异地就医结算平台、药品价格谈判等奠定了基础平台，为降低医疗费用和药占比、减少大处方起到重要作用。与此同时，通过创建医保药品使用分析监控系统，药品信息化监管、药品数据利用分析力度进一步加大。

2.3 以规范准入制管理为抓手，建立医用材料库

随着诊断治疗技术的不断发展，医用材料尤其是各种植入性材料、人工器官、一次性材料等，因其价格昂贵，已成为医疗费用的新增长点，但对医用材料使用的标准、控制及监督，缺乏统一规范的管理措施。沈阳市严格执行准入制管理，建立的医用材料库涵盖了产品的编码、医保类别、分类目录、注册证名称、医保标准化名称、注册证号、注册证有效期截止日期、规格型号、计量单位、产地、生产企业等13 项内容。目前，医用材料库已经在全市定点医疗机构分批次使用，对规范定点医疗机构医用材料尤其是高值材料的使用，遏制医疗费用攀升起到了积极作用。

2.4 以强化医疗服务为目的，建立医保医师管理制度

将全市684家定点医院的24354名医保医师的基本信息录入医保医师库，进行统一备案管理。出台了《沈阳市医疗保险定点医院医保医师管理暂行办法》等相关规定，医保医师的职责清晰明确，对医保医师的考核方式为记分制管理，并与费用结算直接挂钩。

2.5 以实现自我管理为目标，建立费用通报公示和指标评定管理制度

一是每季度将次均住院费用、全口径报销比例、人头人次比、住院率、药占比等住院相关指标，定期在定点医疗机构内部进行通报公示，并在年度会议上进行点评，促使定点医疗机构不断完善内部管理。二是每季度对全市定点医疗机构药品总体情况、各等级医院药品使用情况、重点药品使用情况、用药费用过高的医保服务医生进行通报排名，促使临床医生合理用药。三是每年两次向社会公示包括常见病、多发病及心脑血管介入、腔镜手术等高新技术治疗的28个病种的住院费用、报销比例和个人自费等信息，引导参保患者自主选择医疗机构就医。四是制定了住院费用相关指标的具体控制措施和评定办法，并将其纳入定点医疗机构年终评定管理，与年度保证金返还、重症病例超支补偿直接挂钩，从利益机制上促使医院加强自我管理。

2.6 借助电子信息化平台，创建标准化病历审核监控系统

通过参加人社部信息中心的医疗服务监控系统试点，并借助医疗服务监控平台，创建了医保门诊统筹和住院病历电子化审核监控系统。门诊统筹电子病历实现了按医师、患者、就诊机构、日期、疾病、治疗、费用等监控功能；住院电子病历包含了病历首页、长短医嘱、手术记录、出院小结等管理内容。目前，电子病历信息与单病种和高费用的标准认定及药品审核指标相关联，其中对住院总费用、住院间隔天数小于15天、同一人同年同病种住院3次以上及累计住院6次以上、单次住院药点比低于2%或高于98.8%，统筹结算定额超支费用在1倍统筹定额以上、个人负担大于50%等进行重点监控，实现了对病历信息的网上审核和监管。电子化病历管理与医疗服务审核监控系统的结合，促使医疗保险审核结算和监控信息化、智能化管理迈上一个新台阶，开创出一个崭新管理模式，既实现了诊断、治疗、病历审核的实时、准确监控和对比分析，又降低了人力成本，效率大提升。

表 2012年定点医疗机构住院药费及总费用

3 强基础的效果

“三库两制一系统”实施后，对控制医疗费用快速增长、减轻参保人员负担、促进定点医疗机构发展等都收到了明显成效。

3.1 医疗费用增幅明显下降

一是次均住院费用和住院人次同比增速明显放缓。2011年次均住院总费用为8929元，同比增长2%，2012年次均住院总费用为8926元，同比持平。2011、2012年次均住院总费用为近5年来增速最缓，低于预计的5%控制指标。2011年住院人次增长15%，为近年增幅最慢。2012年住院人次人数增长趋向均衡，人头人次比为0.75，与2011年持平，人头人次比在连年下降的趋势下，近两年保持稳定未降。二是住院次均药费和药占比呈下降趋势。2012年全年住院次均药费3922元，与上年同比下降3%，药占比44%，与上年同比下降1%。2012年由于次均药费下降，遏制了当年医保次均住院费用的增长，与上年持平。三是抗生素和肿瘤用药等重点药物使用趋于规范。全市定点医疗机构抗菌药物住院患者次均药费环比全部下降，总下降水平为7%，其中一级医院下降最多，达16%。同时，抗菌药物住院患者使用率也同步下降2%。肿瘤患者免疫调节剂的次均药费下降4%，中成药肿瘤用药的次均药费下降13%。

3.2 参保患者个人负担减轻

2011—2012年，参保住院患者全口径和政策范围内自付比例连续两年呈现稳降趋势，同比连续下降1个百分点。2011年全口径次均自付费用2608元，为近6年来首次下降，下降1%。2012年为2525元，同比下降3%。

3.3 促进医疗机构良性发展

“三库两制一系统”基础管理体系的建立，不仅使医保监管的手臂延伸，加强了对定点医疗机构和医保医师服务行为的监控和结算管理，而且保证了源头数据的准确，医疗服务质量提升。一方面，基础管理体系帮助医院实现了自身想做却难以做成的全市病种编码的统一、药品和医用材料的使用、类别确认、信息的规范收录和对照标准的统一规范管理，提升了医院的标准化管理水平；另一方面，促使医院主动作为，创新医保管理模式，提升医保运行质量。全市各定点医疗机构充分重视医保工作，将其摆在医院全面建设的突出位置，列入年度大项。其中，三级、二级医院普遍列为“一把手工程”，建立定期例会、听取汇报、制定目标等制度，并在院内网站开通“医疗保险网页”、出版《医保月报》、定期公示医保用药信息及排名等；一级医院普遍在科室设立医保监管员，对网上筛查的医保数据进行分析和评价。各级医院呈现出医保指标持续改进、服务水平持续提升、医保和医院相互促进、共同发展的格局。

3.4 监管成效初步显现

通过建立“三库两制一系统”基础管理体系，医保经办机构从简单、被动的支付方，转为积极主动的医疗服务引导者、医疗质量监督者及参保人权益维护者等多重角色。在对医疗机构的监管上，从单纯的“协议管理”延伸为“事前协议约束、事中数据监测、事后综合评定”的更为专业、高效和有力的“全程监督”。2012年，通过信息化审核监控系统筛查后的实地稽核，查出不符合单病种病例507人次，共处理违规定点医疗机构120家，同比增长56%，违规扣款292万元，收缴违约金524万元，扣除保证金95万元，共计911万元，同比增长143%。

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