我国城乡基本医疗保险医药费用报销率测算

褚福灵

（中央财经大学中国社会保障研究中心 北京 100081）

医药费用报销率是指医疗保险基金支付金额占总支付金额的比重，是衡量医疗保障水平的重要指标。医药费用报销率分为制度报销率与实际报销率。本文从实际报销率入手，对我国城乡基本医疗保险医药费用报销率进行测算。

1 基础数据测算

医药费用报销率同人均医疗保险基金支出和人均个人现金卫生支出有关。医药费用包括两部分：一是由医疗保险基金支付的部分，二是由个人支付的部分。医疗保险基金支付部分所占的比重大，报销率就高；反之就低。医疗保险基金支付的部分用人均医疗保险基金支出反映，个人支付的部分用人均个人现金卫生支出反映。

1.1 人均医疗保险基金支出

我国医疗保险基金分为职工基本医疗保险基金、城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金三种类型，分别根据其参保人数及基金支出金额，可以计算出不同类型医保基金的人均支出数据，测算结果如表1-表3所示。

1.2 人均个人现金卫生支出

根据卫生统计口径，个人现金卫生支出指城乡居民在接受各类医疗卫生服务时的现金支付，包括享受各种医疗保险制度的居民就医时自付的费用。因此，个人现金卫生支出可以近似为个人自付的医药费用。根据分类，个人现金卫生支出分为城市个人现金卫生支出和农村个人现金卫生支出（见表4）。

表1 2007-2011年人均职工基本医疗保险基金支出

表2 2007-2011年人均城镇居民基本医疗保险基金支出

表3 2007-2011年人均新农合基金支出

表4 2007-2011年人均个人现金卫生支出

2 报销率测算

医药费用报销率的计算公式是：

2.1 职工基本医保医药费用报销率测算

根据计算公式和2007-2011年的测算数据，职工基本医保5年间的医药费用平均报销率为62.05%(见表 5)。

2.2 城镇居民基本医保医药费用报销率测算

由于城镇居民医疗保险参保人员包括学生、残疾人等低消费群体，也包括部分农村人员，因此在计算城镇居民基本医疗保险医药费用报销率时，用农村个人现金卫生支出进行测算，即城镇居民基本医疗保险医药费用平均报销率=

表5 2007-2011年职工基本医保医药费用报销率测算

表6 2007-2011年城镇居民基本医疗保险医药费用报销率测算

表7 2007-2011年新农合医药费用报销率测算

2.3 新农合医药费报销率测算

根据公式和2007-2011年的测算数据，新农合5年间的医药费用平均报销率为35.17%（见表7）。

根据对2007-2011年的有关数据进行分析与测算，得出如下主要结论：（1）职工基本医保医药费用平均报销率总体稳定，报销率均值为62.05%，处在中位运行。（2）城镇居民基本医保医药费用平均报销率逐年上升，报销率均值为29.59%，处在低位运行。（3）新农合医药费用平均报销率逐年上升，报销率均值为35.17%，处在低位运行，但总体高于城镇居民基本医保医药费用平均报销率。（4）医药费用实际报销率与制度规定报销率之间存在明显差距，职工基本医保的医药费用报销率比制度规定报销率低20%左右，城镇居民基本医保医药费用报销率与新农合医药费用报销率比制度规定报销率低30%左右。（5）尽管城镇居民基本医保与新农合实行相同的筹资模式，但城镇居民医保的医药费用报销率低于新农合的医药费用报销率，需要查找原因，使城镇居民医疗保险的医药费用报销率有相应改善。

[1] 褚福灵.中国社会保障发展指数报告2011[M].经济科学出版社,2012.

[2] 褚福灵.我国城乡医疗保险现状分析[J].中国医疗保险,2011,39(12):22-25.

[3] 历年中国统计年鉴[EB/OL].http://www.stats.gov.cn/.

[4] 历年中国卫生统计年鉴[DB/OL].http://www.mohrss.gov.cn/.