制度城乡并轨 服务城乡一体——基于苏州市的实践

苏耀良 顾亚斌

（苏州市人力资源和社会保障局 苏州 215006）

在巩固完善职工医保的基础上，苏州市9个统筹地区于2012年全部实现城乡居民医保制度并轨。以此为契机，同步推进城乡居民医保服务和职工医保服务一体化，通过服务体系的统一和完善来促进服务质量的提升。在全市范围建立起了统筹城乡、覆盖全民、管理规范、服务到位的城乡医保公共服务体系。

1 坚持均等化，建立城乡并轨的服务网络

1.1 整合经办资源，城乡服务一体

随着城乡居民医保制度并轨，同步将职工医保与城乡居民医保经办机构进行整合，统一由市（区、市）社会保险基金管理中心（以下简称社保中心）负责本地区职工医保和城乡居民医保的经办工作，在组织机构上实现了职工医保与城乡居民医保经办管理的一体化。同时，建立了城乡统一的公共服务平台，职工和城乡居民的参保登记、缴费、医疗费用报销等业务统一由社保中心负责经办。城乡居民医保与职工医保之间可转接，与城乡医疗救助相衔接，实行包括待遇在内的一体化经办管理。此举既规范了经办服务工作，又方便参保人员。

1.2 优化服务网络，城乡管理对接

在整合经办资源的同时，积极推进市、区、街道（乡镇）、社区（村）四级社保服务网络建设，形成纵连四级机构、横贯五大险种的网格化社保服务体系，将社保服务触角延伸到城市和乡村的每一个角落。目前，全市劳动就业社会保障四级服务网络已实现全覆盖。其中，全市建立村级劳动保障服务站1844个，已配备专职工作人员1765名，村级劳动保障服务站建站率、村劳动保障工作人员专职化率均达到100%，建成了机构、人员、经费、场地、制度、工作“六到位”的农村基层平台，实现了城乡社会保险经办服务的对接。

一体化的经办服务体系和四级纵连的对接网络、“六到位”的基层平台，极大地提升了经办效率，促进全民医保体系日趋健全，医保质量不断提升。参保覆盖率达到99%以上。职工医保政策范围内住院费用支付比例达到90.78%以上，居民医保政策范围内住院费用支付比例达到75.96%。

2 坚持规范化，建设便捷高效的服务平台

以引导就诊、方便结算、促进规范为目标，努力打造优质服务平台。

2.1 建立转诊平台，强化“社区健康守门人”功能

医保定点按照行政区划合理布局，市区和乡镇的所有公立社区卫生服务中心和服务站全部纳入定点范围，建成“1 公里医保服务圈”。到2012年底，纳入定点的市区公立社区卫生服务机构达到82个，乡镇卫生院7家，定点率达到100%。在社区卫生服务机构与市级医院之间建立转诊制度，城乡老年居民因病情需要到上级医院做门诊治疗的，由社区卫生服务机构在社区信息平台上为其办理转诊手续，并为其预约电子挂号。2012年，市区社区卫生服务机构共接待门诊238万人次，占全市各级医疗机构门诊总人次的24.4%，比医改前2008年增长3%，而且呈现出逐年增长态势（见图）。

图 2007-2012年社区门诊就诊人次占比情况

城乡居民已逐步形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局，社区卫生服务机构过去冷冷清清的局面有了可喜改变。医改“强基层”的作用日益显现。

2.2 建立异地结算平台，实现网上就医结算

我市于2009年9月在全省率先完成医疗费用联网结算，采用就医地目录、参保地政策的模式，实现9个统筹区就医费用网上结算。2012年网上结算登记6489人，实际结算15250人次，结算医疗费用2799.52万元，其中统筹基金支付2182.67万元，彻底解决了参保人员过去的垫付负担。同时，省辖市间异地就医可通过省异地就医结算平台，实现在就医地医疗机构刷卡实时联网结算。

2.3 建立实时监控平台，规范定点机构服务

为强化监管，扫除监管盲区，2012年，市人社局在市区107家定点零售药店安装远程监控系统，对参保患者刷卡结算的每笔费用实行“无盲区”实时监管。远程监控系统运行以来，对规范定点药店的服务行为和参保患者的购药行为发挥了积极的促进作用，有效遏制了不合理支出。2012年定点药店的总体费用同比下降12%。对补充医保基金的预控效果更为明显，支出总额同比下降25%。今年将把远程监控系统扩大到城乡基层医疗机构，并在全市普遍实行。

3 探索多元化，创新医保服务模式

3.1 基本医保与医疗救助一体化，着力保大病

2008年，《苏州市区社会医疗救助办法》（苏府[2008]1号）正式实施，对医疗救助范围、对象、条件、待遇等进行了全面整合，由市社保中心对社会保险、社会医疗救助实行一体化管理。2010年，政策进一步向低收入家庭困难人员倾斜，推出年度专项救助，确立了保费救助、实时救助、年度救助、专项救助等“四位一体”、适应城乡各类人群、多层次的全民社会医疗救助体系，实现了救助范围、对象、管理服务、办事流程等城乡一体化。目前，在医保政策范围内，救助对象医保自负率仅为8%。2012年市区共有30186名大病参保患者享受到“四位一体”的救助，救助最多的达到3万元，平均达到0.19万元，有效缓解了因病致贫多发的现象。

3.2 就医缴费一卡通，提升便捷性

我市在城乡统筹中，进一步将城乡居民医保与职工医保各类信息统一纳入综合业务系统，进行统一管理，制作并发放了具有政府服务、公共服务和金融支付三大功能，城乡统一的苏州市社会保障卡，市区已向城乡各类居民累计发放社会保障市民卡237万张。

3.3 参保人员信息记录一单式，保证知情权

在构建全新的一体化信息平台、启动“公安-社保数据实时通”的基础上，2012年4月，向市区百万名参保职工发放了《2011年苏州市区职工社会保险个人权益记录单》，成为社会保险法实施后向参人员发放“一单式个人权益记录单”的先行城市之一。

建立和完善全方位医保服务体系，其根本目的是通过提升医保质量，多谋民生之利，多解民生之忧，切实解决好人民群众最关心、最直接、最现实的医疗保障利益问题。苏州将以户籍人口百分之百享受社会保障、重病大病人员百分之百获得较高水平医疗救助为目标，坚持统筹协调可持续发展，努力把苏州建设成为社会保障示范城市。

[1] 苏州市人民政府.苏州市社会基本医疗保险管理办法(苏州市人民政府令第102号）[Z].2007.

[2] 苏州市人民政府.苏州市区社会医疗救助办法（苏府[2008]1号）[Z].2008.